Кафедра внутренних болезней по интернатуре
Заведующая кафедрой внутренних болезней по интернатуре, д.м.н. профессор Айнабекова Б.А.
История болезни
Пациент: Калиев Е.
Основной диагноз: Основной диагноз: Двухсторонняя нижнедолевая гипостатическая пневмония. ХОБЛ, тип С, среднетяжелое течение, стадия обострение.
Осложнения основного диагноза: ДН 2 ст. ХЛС, декомпенсация. Левосторонний экссудативный плеврит. Вторичная легочная гипертензия 3 ст. (РСДЛА 70 mmHg)
Сопуствующее: ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла (КАГ от 2008г). Состояние после АКШ (2008). АГ 3 р 4. Ожирение 2 степени алиментарно-конституционального генеза (ИМТ 38.7 кг/м2)
Курировал: Куанышбаев Е. 717 ВБ
Преподаватель: Пшенбаева А.С.
Нур-Султан, 2019 г.
I. Паспортные данные
1.Ф.И.О.: Калиев Е.
2.Пол: муж
3.Год рождения: 20.03.1941
4.Возраст: 78
5. Место работы: пенсионер
6. Место жительства: г. Нур-Султан
7.Дата поступления: 29.10.2019г.
8.Дата выписки: 07.11.2019г.
II .Жалобы на момент курации: на одышку смешанного характера в покое, чувство нехватки воздуха, малопродуктивного кашель с вязкой мокротой, потливость, слабость.
III.Анамнез болезни (Anamnesis morbi)
Со слов пациента состоит на Д учете диагнозом ХОБЛ с 2000г. Принимает базисную терапию: Буфомикс 4,5/160 мкг принимает 2 раз в день по 2 вдоху, Спирива 18 мкг 1 раз в сутки, ингаляции Беродуала.(со слов регулярно). Последний раз был госпитализирован в ГБ№1 в сентябре 2018 года. Пациент пользуется кислородным концентратором не более 9 часов в день. Данное ухудшение в течение 10 дней, когда появились вышеуказанные жалобы. Обратился к участковому терапевту по месту жительству, назначена Цеф3 по 1 гр + лидокаин в/м.; Хилак-форте.5 дней. Принимал 3 дня, после этого отказался из-за появление головной боли и головокружении. Повторно обратился к участковому терапевту, госпитализирован на дневной стационар, назначена: Преднизалон 60 мг+Эуфиллин 2,4%-5,0 мл+200,0 мл физ.р-р. в/в кап, Цеф3 по 1 гр. 24.10.-28.10.2019г. был на дневном стационаре. Пациент не отмечает улучшения. Самостоятельно принимал беродуал, амбро через небулайзер. В связи с нарастанием одышки повторно обратился к участковому терапевту, был направлен с диагнозом «ХОБЛ, стадия обострения.» ГБ №1, на уровне приемного покоя осмотрен пульмонологом, экстренном порядке был госпитализирован пульмонологическое отделения ГБ№1.
IV .Анамнез жизни (Anamnesis vitaе)
Туберкулез, венерологические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность: не отягощена
Гемотрансфузий не было. Рост и развитие соответствует по возрасту.
Перенесенные заболевания: Страдает ИБС. Трех-сосудистое поражение коронарного русла (КАГ от 2008г). Состояние после АКШ (2008). АГ 3, риск 4, (макс.цифры 200/110 мм.рт.ст) базисно принимает Престариум 10 мг, Торсид 10 мг, Тромбопол 75 мг
Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание: регулярное, сбалансированное, без особенностей.
Вредные привычки: курил, стаж курения 26 лет. Алкоголем не злоупотребляет.
Трудовой анамнез: Работал в литейном цехе- заливщиком 27 лет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.
V. Объективный осмотр: (status praesens)
Общий осмотр
Сознание ясное, положение активное. Общее состояние средней степени тяжести, за счет дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции.
Телосложение гиперстеническое. Осанка правильная. Температура тела 36,7°С. масса тела 103 кг, рост 163 см, ИМТ 38,7 кг/м2.
Кожные покровы: сухие, акроцианоз, эластичность сохранена, тургор сохранен. Ногти правильной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета. Подкожная клетчатка повышенного питания, распределена больше в области живота. Периферические отеки на уровне стоп и голеней больше выражены слева.
Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, шейные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются.
Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц сохранен, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Ходит с помощью тростью.
Осмотр отдельных частей тела:
Лицо: выражение лица-спокойное
Цвет кожи лица: бледно-розового цвета
Глаза: глазная щель узкая, правильной формы.
Веки: отеков нет
Нос: форма правильная, деформаций нет
Рот: слизистая бледно-розовой окраски, язык сухой, без налета, миндалины не увеличены.
Шея: лимфоузлы не увеличены, щитовидная железа не увеличена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка эмфизематозной формы, над- и подключичные ямки умеренно расширены, межреберные промежутки расширены, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, грудная клетка симметричная. Тип дыхания смешанный. В акте дыхания принимают участие вспомогательные дыхательные мышцы. Дыхательные движения симметричны. ЧДД 23 раз в минуту. Сатурация О2 в покое 88%.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена.
Сравнительная перкуссия: выслушивается коробочный звук, притупление легочного звука нижних долях.
Топографическая перкуссия легких:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Верхние границы | ||
| Спереди | Выше ключицы на 4 см | Выше ключицы на 4 см |
| Сзади | На уровне 6 шейного позвонка | На уровне 6 шейного позвонка |
| Нижние границы | ||
| По окологрудинной линии | 6 ребро | - |
| По срединно-ключичной линии | 7 межреберье | - |
| По передней подмышечной линии | 8 межреберье | 8 межреберье |
| По средней подмышечной линии | 9 межреберье | 9 межреберье |
| По задней подмышечной линии | 10 межреберье | 10 межреберье |
| По лопаточной линии | 11 межреберье | 11 межреберье |
| По околопозвоночной линии | На уровне остистого отростка 11 грудной позвоночник | На уровне остистого отростка 11 грудной позвоночник |
Аускультация: на фоне ослабленного дыхания выслушивается сухие свистящие хрипы, крепитация в нижних долях правого легкого.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: сердечный горб, патологические сердечные и сосудистые пульсации не определяются (наружные яремные вены и сонные артерии шеи без патологических изменении).
Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, средней силы, площадь 2 см, средней высоты, резистентность сохранена.
Пульс: среднего наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный, частота – 103 раз в минуту.
АД – 130/80 мм.рт.ст. на правой руке
АД - 130/85 мм рт.ст. на левой руке
Топографическая перкуссии сердца:
| Границы | Относительная тупость |
| Справа | 4 межреберье на 1 см кнаружи по правой парастернальной линии |
| Верхние | 3 межреберье на 2 см кнаружи слева от грудины |
| Слева | 5 межреберье 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. |
Сосудистый пучок: 6 см
Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Опрос: Аппетит сохранен. Стул регулярный, оформленный.
ОСМОТР
Полость рта: Язык влажный, обложен белым налетом. Десны, мягкое и твердое небо бледно розовой окраски налетов, геморрагии, изъязвлении нет.
Живот: округлой формы, симметричный, учувствует в акте дыхания, чистый, видимой перистальтики желудка и кишечника нет, грыжевых выпуклостей нет, подкожно-жировая клетчатка выражена, распространена в области живота. Толщина складки 3 см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, подкожные липомы не пальпируются, грыжевые выпячивания и увеличение внутренних органов не определяются.
Глубокая пальпация:
| Характеристика | |
| Слепая кишка | Цилиндрической формы, d-3 см, мягкой- эластической консистенции, поверхность- гладкая, малоподвижная, безболезненна, урчит. |
| Восходящий отдел толстой кишки | Цилиндрической формы, d-4 см, мягкой консистенции, поверхность- гладкая, малоподвижная, безболезненна, не урчит. |
| Поперечный отдел толстой кишки | Не пальпируется |
| Нисходящий отдел толстой кишки | Цилиндрической формы, d-4 см, мягкой консистенции, поверхность- гладкая, малоподвижная, безболезненна, не урчит. |
| Сигмовидная кишка | Цилиндрической формы, d-3 см, плотной консистенции, поверхность- гладкая, подвижная, безболезненна, не урчит. |
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Пальпация печени: не увеличена, край не определяется
Перкуссия печени: размеры печени по Курлову: 11см х 10см х 9 см.
Пальпация селезенки: селезенка не пальпируется.
Пальпация поджелудочной железы: в точках Де-Жардена, Мейо-Робсона, Шоффара болезненность не определяется.