Осмотр: без особенностей
Пальпация: пальпация почек в положении сидя и стоя безболезненна.
Перкуссия: симптом поколачивание с обеих сторон отрицательный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫЧУВСТВ.
Сознание ясное, поведение адекватное, на вопросы отвечает адекватно. Эмоциональный фон сохранен. Память сохранена. Реакция на свет живая. Ориентируется в пространстве и времени. Слух снижен. Обоняние в норме. Зрение снижено, читает с помощью очков.
VІ.Предварительный диагноз
На основании анамнеза, жалоб, объективного обследования можно выделить следующие синдромы:
· Бронхообструктивный синдром (жалобы на одышку смешанного характера в покое, чувство нехватки воздуха, малопродуктивного кашель с вязкой мокротой, на фоне ослабленного дыхания выслушивается сухие свистящие хрипы)
· Синдром уплотнение легочной ткани (притупление легочного звука нижних долях, выслушивается крепитация в нижних долях правого легкого.)
· Синдром повышенной воздушности легочной ткани (грудная клетка эмфизематозной формы, над- и подключичные ямки умеренно расширены, межреберные промежутки расширены, эпигастральный угол тупой, опущены нижние границы легких, высокое стояние верхушки, выслушивается коробочный звук)
· Синдром дыхательной недостаточности (одышка, акроцианоз, ЧДД 23/мин, сатурация О2 в покое 88%)
· Синдром артериальной гипертензии (АД max: 200/110 мм.рт.ст)
· Отечный синдром ( периферические отеки на уровне стоп и голеней больше выражены слева)
· Синдром кардиомегалии (перкуссия: расширение границ сердца)
· Синдром нарушения ритма ( тахикардия ЧСС 103 уд в мин.)
· Астеновегетативный синдром (общая слабость, потливость)
· Синдром ожирения (ИМТ 38.7 кг/м2, подкожно-жировая клетчатка выражена, распространена в области живота, толщина складки 3 см.).
· Из анамнеза жизни ( Страдает ИБС. Трех-сосудистое поражение коронарного русла (КАГ от 2008г). Состояние после АКШ (2008)
· Факторы риска (стаж курение 26 лет, работал в литейном цехе – заливщиком, 27 лет
Предварительный диагноз:
Основной диагноз: правосторонняя нижнедолевая гипостатическая пневмония. ХОБЛ, тип С, среднетяжелое течение, стадия обострение.
Осложнение: ДН 2ст.
Сопуствующее: ИБС. Трех-сосудистое поражение коронарного русла (КАГ от 2008г). Состояние после АКШ (2008). АГ 3 риск 4. Ожирение 2 степени алиментарно-конституционального генеза
VІІ. План обследования
· ОАК (эритроциты, Нв, лейкоциты, гематокрит, СОЭ, тромбоциты)
· Б/Х крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, калий, кальций, натрий, АСТ, АЛТ, липидний спектр)
· Рентгенограмма ОГК (для исключения развития осложнений ХОБЛ (пневмония, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот)
· Анализ мокроты на бак.посев и чувствительность к антибиотикам (для определения вида микроорганизма и выбора целенаправленной терапии)
· Анализ мокроты на БК (для диф.диагностики с туберкулезом)
· Коагулограмма (для диагностики тромботических осложнения)
· Спирометрия (для оценки бронхиальной обструкции.)
· Пульс-оксиметрия ( для измерения и мониторирования SatO2)
· ЭКГ (для диагностики гипертрофии правого отдела сердца)
· ЭхоКГ (оценить и выявить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определить степень выраженности легочной гипертензии.)
· УЗИ плевральной полости (для исключения развития осложнений ХОБЛ (плевральный выпот)
· Тест с 6м ходьбой (для оценки ТФН (толерантность физическим нагрузкам)
VIII. РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ
| Название теста | ||
| 31.10.2019. | Интерпретация | |
| ОАК | НВ -149 г/л Эрит.- 5,37*1012/л гематокрит - 0,459 Лейк.-9,4*109/л; Тром.-355*109/л; СОЭ-18 мм/час | (N: 130-160), (N: 4,0-5,0) (N: 0,41-0,53), (N: 4,0-9,0) (N: 180,0-320,0) N: 2-10). |
Заключение:лейкоцитоз, ускорена СОЭ.
Общий анализ мочи от 31.10.2019
| Показатели | Результаты |
| Количество | 70,0 мл |
| Цвет | Соломенно-желтая |
| Прозрачность | Слабо-мутная |
| Относительная плотность | |
| Белок, глюкоза | Отр |
| Слизь | +++ |
| Плоский эпителий | 0-1-1 в п/зр |
| Лейкоциты | 1-1-2 в п/зр. |
Интерпретация: без изменений
| БХ крови | 31.10.2019. | Интерпретация |
| Креатинин | 81 мкмоль/л | 50-115 мкмоль/л |
| Мочевина | 5.2 ммоль/л | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Калий | 3,8 мкмоль / л | 3,5-5,1 ммоль/л |
| Натрий | 145 мкмоль / л | 136-145 ммоль/л |
| Общ.белок | 76,7 г/л | 65-85 г/л |
| Альбумин | 37,0 г/л | 34-48 г/л |
| Глюкоза | 5.4 ммоль/л | 3,3-6.15 ммоль/л |
| АлаТ | 36,0 ед/л | до 41 |
| АсаТ | 14.0 ед/л | до 36 |
| общий билирубин | 12,0 мкмоль/л | до 22,2 |
| прямой билирубин | 2,2 мкмоль/л | до 5,1 |
| общий холестерин | 4,5 ммоль/л | 3,1-5,2 |
Заключение: без изменений
Рентген ОГК (29.10.2019г.) Заключение: Рентген признаки двухсторонней нижнедолевой пневмонии. Пневмофиброз.
Рентген ОГК (контроль) (07.11.2019г.) Заключение: Положительная динамика в виде уменьшение инфильтрации с обеих сторон, слева в нижнем поле сохраняется снижение прозрачности легочной ткани.
Анализ мокроты на бак. посев (30.10.19г): выделен Streptococcus pneumaniae 10*4 КОЭ/мл, чувствит пенициллину, ванкомицин, левофлоксацин, офлофлоксацин, моксифлоксацин, клиндамицин.
Анализ мокроты на БК № 4688 (30.10.2019г.): двукратно отрицательный.
ЭКГ (29.10.2019г.): Синусовая тахикардия ЧСС 108 уд в мин. ЭОС в норме. Гипертрофия правого желудочка и левого предсердия.
ЭХОКГ (31.10.2019г.): Заключение. Состояние после АКШ. Аортокардиосклероз. Высокая легочная гипертензия, РСДЛА 70 мм.рт.ст. АР + 1ст. ТР+2 ст. Умеренная дилатация левого предсердия и правого желудочка. Диастолическая дисфункция обоих желудочков по 1 типу. Незначительная гипертрофия ЗСЛЖ. Глобальная систолическая функция ЛЖ снижен 52%. Гипокенезия апикальных, апикально-септальных сегментов ЛЖ.
УЗИ плевральных полостях (04.11.2019г.): Свободная жидкость в плевральных полостях справа-abs, слева -600 мл.
УЗИ плевральных полостях контрольное (после пункции ПП) (07.11.2019г.): Свободная жидкость в плевральных полостях справа-abs, слева -290 мл.
Анализ плевральной жидкости на клеточный состав (05.11.2019г.): Лейкоциты 10-11в п/з, Эритроциты- сплошь в п/з., слизь +++, Нейтрофилы 42%, лимфоциты 57%, макрофаг 1%.
Анализ плевральной жидкости на бак.пасев (05.11.2019г.): микрофлора не выделена.
Коагулограмма (31.10.2019г.): ПВ – 14 сек (N: 9,8-14,1), фибриноген – 6,1 г/л (N: 1,8-4,0), АЧТВ - 24,9 сек (N: 22,1-28,1), МНО - 1,03 (N: 0,9-1,2). З аключение: гиперфибриногенемия
Анализ крови на Д-димер (02.11.2019г.): 0,524 мкг/мл (норма <0,23).
Анализ крови на pro-BNP (02.11.2019г.): 229.40 пг/мл (норма: 0,00-450,00 пг/мл).
Спирометрия: невозможно провести из-за технической невыполнимости для пациента
Тест 6 минутной ходьбой: невозможно провести из-за ухудшение состояния пациента при физ.нагрузке (ходьба)
IX. Дифференциальная диагностика: ведущий синдром - бронхообструктивный
| Признаки | ХОБЛ | Бронхиальная астма | У пациента |
| Возраст начала болезни | Как правило, старше 35-40 лет | Чаще детский и молодой1 | Начало болезни в 60 лет |
| Курение в анамнезе | Характерно | Нехарактерно | Характерно |
| Внелегочные проявления аллергии2 | Нехарактерны | Характерны | Не характерны |
| Симптомы (кашель и одышка) | Постоянны, прогрессируют медленно | Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно | Постоянны, прогрессируют медленно |
| Отягощенная наследственность по астме | Нехарактерна | Характерна | Не характерна |
| Бронхиальная обструкция | Малообратима или необратима | Обратима | - |
| Суточная вариабельность ПСВ | < 10% | > 20% | - |
| Бронхолитический тест | Отрицательный | Положительный | - |
| Наличие легочного сердца | Характерно при тяжелом течении | Нехарактерно | характерно |
| Тип воспаления3 | Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8+T-лимфоцитов | Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD+Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток | Лейкоциты Нейтрофилы лимфоциты макрофаг |
| Медиаторы воспаления | Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли | Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13 | - |
| Эффективность терапии ГКС | Низкая | Высокая | средняя |
X. Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб, осмотра и физических обследований больного, результатов лабораторных и инструментальных исследований выделены следующие синдромы:
· Бронхообструктивный синдром (жалобы на одышку смешанного характера в покое, чувство нехватки воздуха, малопродуктивного кашель с вязкой мокротой, на фоне ослабленного дыхания выслушивается сухие свистящие хрипы)
· Синдром уплотнение легочной ткани (притупление легочного звука нижних долях, выслушивается крепитация в нижних долях правого легкого. Рентген ОГК: признаки двухсторонней нижнедолевой пневмонии.)
· Синдром бактериального воспаления (ОАК: лейкоцитоз, СОЭ↑. Коагулограмма: гиперфибриногенемия. Рентген ОГК: признаки двухсторонней нижнедолевой пневмонии. Анализ мокроты на бак.посев: выделен Streptococcus pneumaniae 10*4 КОЭ/мл, чувствит пенициллину, ванкомицин, левофлоксацин, офлофлоксацин, моксифлоксацин, клиндамицин.
· Синдром повышенной воздушности легочной ткани (грудная клетка эмфизематозной формы, над- и подключичные ямки умеренно расширены, межреберные промежутки расширены, эпигастральный угол тупой, опущены нижние границы легких, высокое стояние верхушки, выслушивается коробочный звук)чё
· Синдром дыхательной недостаточности (одышка, акроцианоз, сатурация О2 в покое 88%)
· Синдром артериальной гипертензии (АД max: 200/110 мм.рт.ст)
· Отечный синдром ( периферические отеки на уровне стоп и голеней больше выражены слева)
· Синдром кардиомегалии (перкуссия: расширение границ сердца. ЭКГ: Гипертрофия правого желудочка и левого предсердия. ЭХОКГ: Умеренная дилатация левого предсердия и правого желудочка.)
· Синдром нарушения ритма (ЭКГ: Синусовая тахикардия ЧСС 108 уд в мин.)
· Синдром легочной гипертензии (ЭХОКГ: высокая легочная гипертензия, РСДЛА 70 мм.рт.ст.)
· Синдром дисфункции желудочков сердца (ЭХОКГ: Диастолическая дисфункция обоих желудочков по 1 типу. Глобальная систолическая дисфункция ЛЖ, ФВ снижен 52%. Гипокенезия апикальных, апикально-септальных сегментов ЛЖ.)
· Синдром жидкости плевральных полстях (УЗИ ПП: Свободная жидкость в плевральных полостях справа-abs, слева -600 мл.)
· Синдром повышенного тромбообразования (анализ крови на Д-димер: 0,524 мкг/мл (норма <0,23).
· Астеновегетативный синдром (общая слабость, потливость)
· Синдром ожирения (ИМТ 38.7 кг/м2, подкожно-жировая клетчатка выражена, распространена в области живота. Толщина складки 3 см.).
· Из анамнеза жизни ( Страдает ИБС. Трех-сосудистое поражение коронарного русла (КАГ от 2008г). Состояние после АКШ (2008)
· Факторы риска (стаж курение 26 лет, работал в литейном цехе – заливщиком, 27 лет)
Клинический диагноз:
Основной диагноз: двухсторонняя нижнедолевая гипостатическая пневмония. ХОБЛ, тип С, среднетяжелое течение, обострение.
Осложнение: ДН 2ст; ХЛС, декомпенсация. Левосторонний экссудативный плеврит/ Вторичная легочная гипертензия 3 ст. (РСДЛА 70 mmHg)
Сопуствующее: ИБС. Трех-сосудистое поражение коронарного русла (КАГ от 2008г). Состояние после АКШ (2008). АГ 3 риск 4. Ожирение 2 степени алиментарно-конституционального генеза. (ИМТ 38.7 кг/м2)
ХI. План лечения:
- Режим II
- Диета №10, ограничение соли, животных жиров, жирной, жареной, острой пищи.
- Контроль АД, веса.
- Кислородотерапия (для купирование гипоксемии)
- Пульмикорт - ингаляции по 0,5 мкг 1 небула 2 раза в день через небулайзер (2р/день №10 дней) (для бронходилатации)
- Клавам - по 625 мг 1 таб 3 раза в день (3р/день №9 дней) (с целью антибактериальной терапии)
- Фраксипарин - по 0,6 мл 1 раз в день подкожно (1р/день №9 дней) (с целью профилактики тромбоза)
- Фуросемид - по 20 мг 1 раз в день в/в стр(1р/день №4 дней) (для купирование отечного синдрома)
- Преднизолон - по 30 мг на 100,0 мл физ.р-ра в/в кап(1р/день №10 дней) (торможении воспалительных процессов, угнетении развития или предупреждении отека)
ХII. Рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, пульмонолога, кардиолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты: ограничение поваренной соли до 6 г/сут, при отечном синдроме ограничение жидкости до 600-800 мл/сут, из рациона исключить жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда, острые закуски, соленые и копченые продукты, изделия из мяса гуся, утки, баранины, жирной свинины, мясо внутренних органов, сало, мозги, бараний жир, бобовые, шпинат, щавель, редьку, кислые фрукты, квашеные, маринованные овощи, крепкий кофе, какао, шоколад, жареный картофель, бисквиты, пирожные, жирные соусы. Пищу принимается небольшими порциями 4-5 раз в день.
3. Кислородотерапия посредством кислородного концентратора в объеме 2,0-2,5 л/мин в течение 16-18 ч/сут – длительно.
4. Базисная терапия ХОБЛ: • Индакатерол (Онбрез) по 150 мкг 1 вдох 1 раз в день - длительно. • Тиотропия бромид (Спирива - Респимат) 2,5 мкг 2 дозы 1 р/сутки.
5. При обострении заболевания – пульмикорт 0,5 мг/мл (1 небула)+беродуал через небулайзер 2 р/д в течение 7-10 дней.
6. УЗИ плевральных полостей – амбулаторно в динамике.
7. Ксарелто по 10 мг 1 таб 1 раз в день - в течение месяца, с коррекцией терапии - под контролем анализа крови на Д-димер.
8. Силденафил по 25 мг 1 таб 2 раза в день - месяц, с коррекцией дозы под контролем РСДЛА на ЭХО КГ.
9. Проведение противогриппозной вакцинации ежегодно, противопневмококковой вакцинации (превенар) - однократно.
10. Контроль АД, ЧСС, сатурации кислорода - ежедневно.
11. Консультация кардиолога, кардиохирурга - амбулаторно.