Сознание. Патология сознания
Для специальности № 060101 лечебное дело
Курс
Дисциплина медицинская психология и психотерапия
Тюмень, 2009г.
Тема занятия: Сознание. Патология сознания
Значение темы: Врачи, прежде чем работать, должны получить представление о психологии больного человека, о нарушениях его познавательных процессов.
Общая цель изучения темы:
o Сформировать у студентов представление о патологии сознания и самосознания;
o Выделить основные виды нарушений сознания и самосознания;
o Дать представления о методах исследования патологии сознания и самосознания.
Учебная цель: на основании изучения данной темы студенты должны:
а) знать: понятие сознания, самосознания, их патология, виды;
б) уметь: применять методы диагностики нарушений сознания и самосознания в практической деятельности;
в) иметь представление об особенностях и специфике нарушений познавательных процессов.
Задания для самостоятельной работы студентов:
1. Изучить материалы лекции, обязательной и дополнительной литературы, методические указания.
2. Ответить на контрольные вопросы и тестовые задания по данной теме.
3. Выполнить предложенное контрольное задание и сделать соответствующие выводы.
Блок информации:
В клинической практике различают две большие группы выраженных патологических состояний сознания: выключение и помрачение. При их отсутствии, но наличии каких-либо других психопатологических симптомов говорят о ненарушенном сознании.
К выключению сознания относятся оглушение, сопор, кома; к помрачению - делирий, онейроид, сумеречное расстройство, аменция и др.
Следует отметить, что такое деление весьма условно по двум, по крайней мере, причинам.
Во-первых, часто бывает очень трудно определить, в какой конкретной форме выражается нарушение сознания у больного, ибо в практике встречаются такие случаи, когда налицо отдельные признаки различных форм помрачения (например, делириозно-аментивный синдром, сопорозно-коматозное состояние) или добавляются вообще несвойственные симптомы (например, ориентированные сумерки, "особые состояния" сознания, ориентированный онейроид).
Во-вторых, о какой, например, ясности сознания может идти речь, если у больного заболевание протекает в форме галлюпинаторно-параноидного синдрома? Все его переживания и действия не соответствуют реальной действительности, окружающий мир отражается в сознании искаженно и превратно. Как пережива ния, так и поступки не поддаются критике, именно не осознаются больным.
В качестве критериев ясности используются правильность различных видов ориентировки, акта восприятия, осмысления, эмоционально-двигательные нарушения и степень последующей амнезии.
Формы выключения сознания.
Оглушение - наиболее легкая и простая по психопатологической структуре форма выключения сознания. Различают три степени оглушения:
сомнолентность - слабая степень оглушенности: больной сонлив, заторможен; ориентировка неполная, тем не менее странностей в поведении не отмечается; при обращении к нему больной отвечает замедленно; иногда, чтобы получить словесную реакцию, приходится говорить громче или неоднократно повторять вопрос;
средняя степень - характеризуется дезориентировкой всех видов и неадекватным поведением; на заданные вопросы больной отвечает с трудом, не сразу, при этом дает односложные и не всегда правильные ответы или отвечает жестами (например, наклоном головы); выполняет лишь наиболее простые требования (поднять руку, высунуть язык и др.);
глубокая степень - ориентировка отсутствует; окружающие раздражители доходят до больного как "через плотный слой ваты"; на вопросы он не отвечает и не выполняет инструкций; движения медленные, неуверенные, незаконченные; поведение неправильное.
После исчезновения оглушения наблюдается неполная амнезия ("островковое припоминание" - симптом Моли), более или менее выраженная в зависимости от степени оглушения.
Сопор - переходное состояние от оглушения к коме: больной лежит, на окружающую обстановку не реагирует; как спонтанная, так и ответная речь отсутствует. Реакция зрачков на свет, корнеальные, конъюнктивальные и сухожильные рефлексы ослаблены, патологических рефлексов нет. При болевых раздражениях - кратковременная реакция (отдергивание руки, гримасы боли). По исчезновении сопора на этот период наступает полная амнезия.
Кома - полное выключение сознания: все виды реакций, а также физиологические рефлексы отсутствуют (иногда - и глоточный, и кор-неальный); функционируют лишь жизненно важные центры - дыхательный и сердечно-сосудистый. Вызываются патологические рефлексы (чаще других - Бабинского, Оппенгейма).
Часто неспециалистами при диагностировании комы употребляется термин "шок". Следует подчеркнуть, что понятия "кома" и "шок" не равнозначны. В то время как кома - это степень выключения сознания, шок - реакция организма, возникающая вследствие непрерывного потока чрезмерно сильных импульсов к центральной нервной системе (например, при травме, кровопотере). При шоке сознание обычно бывает нарушено, достигая различных степеней - от оглушения до комы.
Все формы, степени выключения сознания могут возникать как самостоятельно, так и приходить друг другу на смену. Особенности заболевания - причины той или иной формы выключения сознания - в большинстве случаев накладывают специфический отпечаток на клиническую картину оглушения, сопора и комы. Например, при гипогликемии для оглушенности характерна выраженная эмоциональная лабильность, больные то стонут, то плачут, то громко смеются, пытаются встать с постели; во время сопора иногда наступает резкое двигательное возбуждение, с бурной вегетативной реакцией, реже - судорожные подергивания и припадки.
Формы помрачения (нарушения, расстройства, изменения) сознания.
Делирий возникает обычно к вечеру и длится в течение нескольких часов или суток. Характерны сценоподобные сложные галлюцинации, преимущественно зрительные - подвижные и красочные, часто устрашающие; имеют место также слуховые и тактильные галлюцинации, иллюзии, ложное узнавание. Ориентирован больной только в собственной личности. Поведение полностью зависит от особенностей патологии восприятия и мышления. Воспоминания о делирий довольно полные.
Онейроид - более глубокая, чем делирий, форма расстройства созна-ния.Бодьной дезориентирован (или ориентирован ложно), погружен в мир собственных переживаний - фантастических и грезоподобных, отдельные картины которых довольно последовательно сменяют одна другую, не вызывая в эмоциональной сфере больного выраженных сдвигов. Об имеющихся расстройствах восприятия, мышления можно догадываться лишь по смене выражения лица больного. Контакт с больным обычно невозможен. Длительность онейроида - много дней и недель. Воспоминания о переживаниях во время онейроида - наиболее полные по сравнению с другими формами помрачения сознания.
Сумеречное расстройство сознания характеризуется внезапным началом и столь же внезапным окончанием, дезориентировкой и отсутствием воспоминаний на период нарушенного сознания. Клинически различают несколько разновидностей сумеречного помрачения сознания.
Так называемые "классические сумерки" - довольно постоянные по содержанию галлюцинации и относительно систематизированный бред сочетаются с целеустремленным, иногда опасным для жизни и самого больного и окружающих поведением, аффектами гнева, страха, соответствующими галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.
Амбулаторный автоматизм характеризуется двигательным возбуждением без каких-либо других нарушений в сферах восприятия, мышления и эмоциональной. Может проявляться в серии последовательных, стереотипных движений или в более сложных целенаправленных двигательных актах, совершаемых на ходу.
Бессознательные движения могут быть хаотическими, нелепыми и кратковременными (больной свертывает валиком одеяло; обшаривает руками свое тело, голову; крутится на месте; бросается внезапно бежать и др.). Такой вид амбулаторного автоматизма носит название фуги.
Более длительные состояния (несколько дней, недель, месяцев) и с более упорядоченным поведением (например, переезд из города в город, покупка ненужных предметов и раздача их посетителям магазина) именуются трансами.
Если амбулаторный автоматизм (фуга или транс) возникает во время сна - говорят о сомнамбулизме (ноктамбулизм, снохождение, лунатизм, ночное блуждание).
Сумеречные расстройства сознания, возникающие среди ночи, не следует смешивать с одной из форм нарушения обычного физиологического сна ("сон в области моторного анализатора"). Такого человека можно разбудить - сознание полностью восстанавливается (через несколько секунд, минут), он идет к своей кровати и снова засыпает. Если блуждающий во сне разбужен не будет, то о ночных событиях воспоминаний не остается. Все пять вышеуказанных терминов до настоящего времени используются в большинстве источников для обозначения как патологии сознания, так и временных нарушений физиологического сна.
Аменция (спутанность сознания) - тяжелая по течению и глубокая по характеру расстройств форма помрачения сознания. Для аменции свойственна полная дезориентировка, отрывочные и бессистемные бредовые и галлюцинаторные переживания, бессвязное (до инкогеренции) мышление, резкие колебания настроения, хаотическое двигательное возбуждение в пределах постели. Контакт с больным невозможен, окружающая обстановка не осмысляется. Длительность аменции - несколько дней, чаще - недель; воспоминаний никогда не остается.