Пролежни - асептический некроз кожи и расположенных глубже тканей вследствие нарушения микроциркуляции из-за их длительного сдавливания.
Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:
• ранняя активизация
• чистое сухое бельё;
• резиновые круги
• противопролежневый матрац
• массаж;
• обработка кожи антисептиками.
Стадии развития
• Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувствительность.
• Стадия поверхностного некроза: появляются припухлость, гиперемия, в центре -участки некроза чёрного/ коричневого цвета.
• Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогрессируют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое, процесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей.
Лечение
• Стадия ишемии - кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже.
• Стадия поверхностного некроза - область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создают струп, препятствующий присоединению инфекции.
• Стадия гнойного расплавления - лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.
Амбулаторная помощь хир. больным. Документация в поликлинике, диспанцеризация больных хир. профиля
Центры амбулаторной хирургии / ЦАХ - самостоятельноелечебно-профилактическоеучреждение, предназначенное для оказания специализированной хирургической амбулаторной помощи. Центры амбулаторной хирургии могут располагаться на базе крупных поликлиник, больниц или как самостоятельная структура.
Задачи ЦАХ
üпрофилактика, диагностика, квалифицированная лечебная и диагностическая помощь больным хирургического профиля;
üорганизационно-методическаяпомощь и контроль за деятельностью хирургических отделений (кабинетов) территориальных поликлиник;
üотработка оптимальных схем амбулаторной хирургической помощи населению, полноценного догоспитального обследования и реабилитации;
üорганизация дневного стационара и стационара на дому;
üежегодный анализ заболеваемости, нетрудоспособности, летальности, разработка перспектив развития хирургической помощи в округе.
Структура ЦАХ
§регистратура с картотекой;
§2 потока пациентов:
-"чистая"хирургия (кабинет с перевязочной);-"гнойная"хирургия (кабинет с перевязочной);
§кабинетыврачей-специалистов(колопроктолог,ортопед-травматолог,сосудистый хирург и др.);
§параклинические (диагностические) службы;
§две операционные ("чистая" и "гнойная"), предоперационные помещения с отдельными входами и путями транспортировки больных;
§процедурный кабинет с постом медсестры;
§ три палаты на 8 коек (оптимальный вариант) и одна палата на 2 койки (для больных с хир. инфекцией).
Оказание хирургической помощи в ЦАХ и ДХС экономически оправдано по следующим позициям:
Прямая экономия
üповышение оборота койки дневного стационара (в среднем на койке дневного стационара в день получает лечение 2-3 пациента, а не 1, как в круглосуточном стационаре);
üзначительное сокращение расходов на коммунальные услуги и эксплуатацию инфраструктуры клинических подразделений (работа ЦАХ длится8-10 часов в сутки вместо 24 часов - в стационаре);
üотсутствие необходимости повышенной оплаты труда медицинских работников, работающих в ночное время суток;
üразность в финансовых расходах при лечении в стационаре госпитального типа и в дневном стационаре.
Косвенная экономия
üосвобождение дорогостоящих коек госпитальных стационаров для лечения более тяжелых больных;
üсокращение очередности на выполнение плановых операций;
üосуществление принципа превентивности лечения в дневных стационарах;
üсохранение привычного образа жизни пациентов в послеоперационном периоде (пребывание в домашних условиях, общение с родственниками и др.) способствует более быстрой реабилитации и возвращению к исполнению своих обязанностей;
üколичество осложнений после операций не превышает 1-1,5 % (вследствие активного двигательного режима больных после операций, практически полного отсутствия госпитальной инфекции и других факторов).
Перспективно создание ЦАХ с кратковременным круглосуточным стационаром. Формирование таких лечебных учреждений позволит оказывать специализированную хирургическую помощь большинству больных.
Сущность работы этого центра заключается в кратковременной (1-3 суток) госпитализации больных, их хирургическом лечении с последующей выпиской на амбулаторное лечение и наблюдение, проводимое врачами центра.
Центр с кратковременным круглосуточным стационаром имеет те же преимущества, что и ДХС, но лишен недостатков, присущих обычным стационарам (внутригоспитальная инфекция, дорогостоящее лечение и др.).
В РФ существует ряд факторов, которые тормозят развитие стационарозамещающих технологий:
üотсутствие в формуляре лечебных учреждений Министерства Здравоохранения России центров амбулаторной хирургии;üдискриминационная тарифная политика страховых компаний по отношению к дневным хирургическим стационарам;üнизкие ставки и оклады работников дневных хирургических стационаров.
Диспансеризация
Два вида диспансеризации:
· диспансеризация больных, страдающих определенными хроническими заболеваниями;
· диспансеризация отдельных контингентов здоровых.
Основным документом при диспансеризации является «Карта амбулаторного больного» (форма № 25), которая заполняется хирургом и хранится на ФАП.
Кроме того, на каждого пациента, прошедшего диспансерный осмотр, заводится «Учетно-контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма № 30). Обычно контрольные карты хранятся в кабинетах врачей по Ацииальности (хирург, травматолог, уролог, онколог).
При диспансеризации хирургических больных нужно выделить следующие группы людей:
· здоровые,
· лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по отдельным болезням),
· лица, перенесшие оперативные вмешательства.
Первая группа – здоровые лица – подлежит профилактическому осмотру 1 раз в год перед началом интенсивных полевых работ. При выявлении Аких-либо хирургических заболеваний или необходимости стационарного обследования эти больные направляются в поликлинику или стационар для обследования и хирургической санации согласно плану, составленному врачом.
Диспансеризация второй группы – больных с хроническими хирургическими заболеваниями – проводится 2-4 раза в год с участием не только хирургов, но и врачей других специальностей.
Основной задачей диспансерных осмотров является активная хирургическая санация больных с язвенной болезнью желудка и ДПК, желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, грыжами, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим остеомиелитом и т.д.
73) Гангрена нижних конечностей – это критическое нарушение кровообращения, приводящее к омертвению тканей, которые лишены притока артериальной крови. На этом фоне нарушается течение всех метаболических процессов, что и является причиной гибели клеток.
Сухая гангрена – развивается в тканях, которые содержат относительно мало воды (например, конечности). Они создают условия для коагуляционного некроза
Сухая гангрена
Сухая гангрена – некроз тканей, возникший под влиянием внешних разрушающих воздействий или нарушения кровоснабжения. Характерными признаками являются мумификация тканей и продвижение зоны некроза от периферии к центру. В отличие от влажной гангрены не сопровождается поступлением в организм большого количества токсинов и не склонна к распространению на здоровые ткани. При присоединении инфекции может переходить во влажную гангрену.
Обычно возникает в области конечностей, но может развиваться и во внутренних органах. В первом случае исходом становится отторжение омертвевшего участка, во втором – замещение зоны некроза соединительной тканью. Не относится к категории самостоятельных заболеваний, всегда является следствием травмы или какого-то патологического процесса. Лечение данной патологии в зависимости от причины ее возникновения могут осуществлять травматологи, комбустиологи (врачи, оказывающие помощь в сфере ожоговой медицины), флебологи, сосудистые хирурги и другие специалисты.
Причины развития сухой гангрены
Непосредственной причиной сухого некроза является воздействие на ткани различных термических, механических, химических, электрических, лучевых, токсических и других факторов. В результате этого воздействия клетки или органы разрушаются и отторгаются. Предрасполагающим фактором возникновения сухой гангрены является малое количество жидкости в тканях пораженного отдела, что создает неблагоприятные условия для развития инфекции и обеспечивает предпосылки для мумификации.
Чаще всего сухая гангрена развивается при отморожениях (воздействии на ткани температуры ниже -15 градусов), однако при такой травме может формироваться и влажная гангрена – характер некроза в каждом конкретном случае зависит от количества влаги в тканях и наличия или отсутствия инфекции. Мумификация тканей также может наблюдаться после воздействия электротоком высокого напряжения. В этом случае участки некроза образуются в местах входа и выхода тока, в зоне сожженных тканей.
Еще одна возможная причина развития сухого некроза – воздействие крепких кислот, ведущее к свертыванию белков клеток и образованию зоны сухого коагуляционного некроза. Кроме того, сухая гангрена может возникать в результате постепенных нарушений кровоснабжения при сахарном диабете, атеросклерозе илиоблитерирующем эндартериите. Для тромбоза, эмболии или повреждения магистрального сосуда более характерна влажная гангрена, однако у истощенных больных в отдельных случаях может наблюдаться формирование сухого некроза.
К числу факторов, способствующих развитию сухой гангрены, относят общие и местные анатомо-физиологические особенности, параметры внешней среды (физические влияния) и отсутствие инфекции в области поражения. Общие анатомо-физиологические особенности, способствующие развитию любой гангрены(как сухой, так и влажной) – ухудшение общего состояния организма, обусловленное интоксикацией, острой или хронической инфекцией, нарушениями состава крови и обмена веществ, голодом, холодом, сердечной слабостью или анемией. При этом вероятность возникновения сухой, а не влажной гангрены повышается при обезвоживании и общем истощении пациента.
Местные предрасполагающие факторы – особенности сосудистой системы (рассыпной или магистральный тип ветвления артерий), степень развития коллатералей и сосудистых анастомозов, отсутствие или наличие сдавливающей сосуды гематомы, состояние сосудистой стенки (эндартериит, склероз) и скорость развития нарушений кровообращения. При внезапных нарушениях кровообращения чаще развивается влажная гангрена, при постепенных – сухая. Высокодифференцированные ткани при сухом некрозе гибнут быстрее менее дифференцированных.
Внешние факторы, провоцирующие развитие сухого некроза – перепады температур. Охлаждение поврежденной области способствует усилению спазма сосудов, а, следовательно, еще больше ухудшает условия кровообращения. Чрезмерное согревание очага поражения провоцирует ускорение обмена веществ, что на фоне недостаточного снабжения тканей кровью в ряде случаев также приводит к образованию некротических очагов. При этом обязательным условием развития сухой, а не влажной гангрены является отсутствие инфекции, так как после инфицирования сухой некроз быстро переходит во влажный.
Симптомы и диагностика сухой гангрены
В основе данной патологии лежит коагуляционный некроз тканей с распадом форменных элементов крови и свертыванием белков плазмы. На начальной стадии появляются резкие ишемические боли в пораженном сегменте. Кожа бледнеет, а затем приобретает мраморную окраску. Пациент жалуется на ощущение онемения. При осмотре конечность холодная, пульс на артериях не прощупывается. Наблюдаются нарушения функции. Степень нарушений чувствительности зависит от особенностей и степени повреждения, а также от характера травматического воздействия. Возможно как легкое снижение чувствительности, так и ее полное отсутствие.
Ткани постепенно сморщиваются, высыхают и мумифицируются. Они уменьшаются в объеме и уплотняются, становятся темно-коричневыми или черными с синеватым оттенком, что обусловлено распадом кровяного пигмента. Эта стадия сопровождается полной потерей чувствительности при длительном сохранении болевых ощущений (последнее объясняется наличием «живых» нервных клеток в массиве мертвых тканей и реактивным отеком выше зоны некроза). Вне зависимости от стадии процесса некротические ткани не издают неприятного запаха. Характерной особенностью является распространение некроза от периферии к центру, до места закупорки сосуда либо до уровня, на котором существуют достаточно развитые коллатеральные артерии.
На границе между омертвевшими и здоровыми тканями постепенно формируется демаркационный вал. Сухие мертвые ткани – неблагоприятная среда для развития инфекции, поэтому наибольшая вероятность инфицирования и перехода сухого некроза во влажный существует на начальных стадиях гангрены, когда ткани еще недостаточно высохли. Распад омертвевших тканей при сухой гангрене слабо выражен, всасывания токсических продуктов практически не происходит, поэтому состояние пациента остается удовлетворительным или близким к удовлетворительному.
Диагноз сухая гангрена выставляется на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. В некоторых случаях необходимы дополнительные исследования для уточнения причины развития некроза, оценки состояния сосудов пострадавшей области и определения тактики лечения. Больному может быть назначенафлебография, ангиография, допплерография, КТ-артериография, МРА и т. д.
Лечение сухой гангрены
Отсутствие выраженной интоксикации и склонности к распространению процесса на здоровые ткани позволяет не проводить срочное удаление очагов некроза. На начальных стадиях обеспечивают покой конечности и осуществляют перевязки с тщательным соблюдением правил асептики, чтобы исключить инфицирование пораженной зоны и переход сухой гангрены во влажную. Для устранения рефлекторного спазма коллатеральных сосудов проводят циркулярные новокаиновые блокады конечности.
Применяют средства, способствующие улучшению питания тканей. После формирования демаркационного вала омертвевшие участки удаляют. Самостоятельного отторжения некротизированных тканей не дожидаются, поскольку этот процесс может занимать несколько месяцев. В последующем по показаниям осуществляют пластические и реконструктивные операции для восстановления внешнего вида и функции пострадавшей конечности.
Прогноз при сухой гангрене благоприятный для жизни, но неблагоприятный для сохранения поврежденного сегмента. При переходе сухого некроза во влажный прогноз для жизни резко ухудшается, необходима немедленная ампутация или некрэктомия. Основным средством профилактики является предупреждение травматизма (в первую очередь – отморожений), а также ранняя диагностика и адекватное лечение заболеваний, следствием или осложнением которых может стать сухой некроз тканей.
74) Общая анестезия (наркоз) – обратимое угнетение центральной нервной системы под воздействием физических факторов и химико-фармакологических веществ, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов. Компонентами современной общей анестезии являются: 1.торможение психического восприятия (сон); 2. блокада болевых (афферентных) импульсов (анальгезия); 3. торможение вегетативных реакций (гипорефлексия); 4. выключение двигательной активности (миорелаксация); 5. управление газообменом; 6. управление кровообращением; 7. управление метаболизмом. Эти общие компоненты анестезии составляют так называемое анестезиологическое пособие или анестезиологическое обеспечение экзогенного вмешательства и служат ее составными частями при всех операциях, диагностических и лечебных вмешательствах.
| Простой (однокомпонентный) наркоз Ингаляционный Неингаляционный: а) внутрикостный б) внутримышечный в) внутривенный г) ректальный д) электронаркоз | Комбинированный (многокомпонентный) наркоз Ингаляционный Неингаляционный Неингаляционный + ингаляционный Комбинированный с миорелаксантами Сочетанная анестезия |
Классификации наркоза.
По факторам, влияющим на центральную нервную систему.
- Фармакодинамический наркоз – основной (эффект достигается действием фармакологических веществ);
- Электронаркоз (действие электрическим полем) и гипнонаркоз (воздействие гипнозом). применение последних крайне ограниченно.
По способу введения препаратов.
- Ингаляционный наркоз — введение препаратов осуществляется через дыхательные пути (масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный).
- Неингаляционный наркоз — введение препаратов осуществляется внутривенно (в основном) или внутримышечно.
По количеству используемых препаратов.
- Мононаркоз — использование одного наркотического средства.
- Смешанный наркоз — одновременное использование двух и более наркотических препаратов.
- Комбинированный наркоз — использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.
По применению на разных этапах операции.
- Вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используется для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.
- Поддерживающий (главный, основной) наркоз — наркоз, который применяется на протяжении всей операции.
- Дополнительный - при добавлении к основному наркозу действия другого вещества.
- Базисный наркоз (базис-наркоз) — поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
75) Анестезиологическое пособие (АП) — управление жизненными функциями организма в связи с операцией (и/или травматичной манипуляцией), предназначенное защитить организм от операционного стресса. АП в предоперационном периоде должно обеспечивать коррекцию нарушенных функций организма и создание медикаментозного фона, облегчающего проведение анестезии. Во время операции задача АП состоит в снижении реакций организма на операционную травму, коррекции функциональных расстройств, вызванных оперативным вмешательством, и облегчении работы хирурга. В послеоперационном периоде АП должно включать коррекцию возникших функциональных расстройств, снижение реакций организма на послеоперационный стресс, управление функциями организма в новых условиях.