Исследование нервной системы

Больной общителен, доброжелателен, к осмотру относится спокойно.

Походка не нарушена.

Кожная чувствительность без патологических отклонений.

Красный дермографизм.

Парезы, параличи отсутствуют, мышечной атрофии нет.

Глоточный, брюшной, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены.

Глазные яблоки без патологических отклонений. Состояние зрачков и зрачковые рефлексы без патологии.

Менингиальные симптомы не определяются.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб:

-на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании;

-на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела

(максимальная температура тела 39,6);

-на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки;

-на нарушение сна (чуткий и тревожный сон);

-на общую слабость в течение дня;

-снижение аппетита.

Можно выделить следующие синдромы:

1. Общеинтоксикационный синдром.

Жалобы на слабость, недомогание, плохой сон, снижение аппетита, головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела.

Объективно: на момент осмотра температура тела 37,4 (максимальное повышение температуры тела до 39,6 С)

2. Болевой синдром.

Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании.

Объективно: Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, налет снимается шпателем, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Учитывая, острое начало заболевания, также на основании выделенных синдромов, данных эпид. анамнеза заболевания (переохлаждение) и данных объективного осмотра наличие характерных симптомов в течение 4 дней, а также факторов риска, выделенных из анамнеза жизни: частые простудные заболевания, можно поставить диагноз:

Лакунарная ангина.

Перитонзилит, так как имеется выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Так как имеются выраженные симптомы интоксикации, явления перитонзилита и гнойные налеты, но нет явлений некроза, то можно думать о средней степени тяжести заболевания.

Предварительный диагноз: Фолликулярная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Общеклиническое исследование

Общий анализ крови (признаки воспалительного процесса:

возможны нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

Общий анализ мочи (при выраженной интоксикации возможно появление белка в моче)

2) Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на BL № 3 для исключения диагноза дифтерии.

3) Посев мазков с налетов на миндалинах на флору и чувствительность к антибиотикам (для уточнения этиологии возбудителя)

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения - стойкая элиминация возбудителя, предупреждение осложнений;

- предупреждение и минимизация побочных эффектов фармакотерапии

- предупреждение распространения возбудителя

-дезинтоксикационная терапия

Назначенное лечение и его обоснование

1) Диета № 15, так как при данном заболевании нет противопоказаний по питанию.

Рекомендуется употреблять в питье витаминные отвары и настои с целью купирования интоксикации и поддержания защитных сил организма.

2) Антимикробная терапия для купирования инфекционного процесса, предупреждения распространения возбудителя и возникновения осложнений.

В данном случае учитывая степень тяжести и неизвестную этиологию данной ангины целесообразно применять оксациллин, так как он имеет достаточно широкий спектр действия и является препаратом выбора при лечении этой патологии.

3) Антигистаминные препараты для предупреждения и минимизация побочных эффектов фармакотерапии.

4) Использование антисептических и гипертонических растворов для полоскания с целью ускорения элиминации возбудителя и продуктов его жизнедеятельности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОАК

ОАМ

Исследование на BL: BL не обнаружены.