Диагноз: беременность 39 – 40 недель, положение плода продольное, головное предлежание, II позиция.
Гестоз, отечный вариант, легкой степени тяжести. Двойное обвитие пуповины.
I. Диагноз беременности ставится на основании:
1. Сомнительных признаков беременности.
На ранних сроках беременности пациентка отмечала отвращение к пище, которая раньше нравилась, а также нагрубание молочных желез. Со временем отмечала увеличение объема живота.
2. Вероятных признаков беременности.
Прекращение менструаций. При пальпации молочных желез определяется их увеличение, напряженность. При пальпации по методике Леопольда-Левицкого определяется увеличение матки – высота стояния дна матки определяется на 4 акушерских пальца ниже мечевидного отростка.
3. Достоверных признаков беременности.
При пальпации по методике Леопольда-Левицкого четко определяются части плода; при аускультации с помощью акушерского стетоскопа четко выслушиваются ясные, ритмичные сердечные тоны, ЧСС 144 удара в минуту, не совпадающие с тонами пациентки. Также при выполнении пальпации ощущаются движения плода, которые пациентка начала ощущать с 18 недели беременности. Данные УЗИ от 08.05.2013 свидетельствуют о наличии живого плода в полости матки.
II. Срок беременности 39 – 40 недель выставляется на основании:
-последней менструации (04.08.2012) 40 недель
-первой явке (10.09.2012 – 5 недель) 39 недель
-первому шевелению (18 недель) 39 недель
-высоте стояния дна матки (на 4 акушерских пальца ниже мечевидного отростка) 40 недель
-УЗИ (08.05.2013) 40 недель
III. Продольное положение плода, головное предлежание, II позиция ставится на основании:
1. Данных, полученных при объективном исследовании – при осмотре живот имеет форму овала в продольном направлении, что позволяет сделать предположение о продольном положении плода.
2. Данных, полученных при пальпации наружными акушерскими приемами по Леопольду-Левицкому:
- при первом приеме при пальпации определяется мягкая, бугристая часть плода под пальцами пальпирующих рук, что позволяет предположить о продольном положении и головном предлежании (если пальпируемое образование – тазовый конец).
- при втором приеме под левой пальпирующей рукой определятеся широкая, изогнутая, гладкая поверхность, с противоположной стороны мелкие, подвижные бугры, что позволяет предположить II позицию плода.
- при третьем приеме при пальпации определяется подвижная, округлая, плотная баллотирующая часть плода, что позволяет диагностировать головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.
3. По данным аускультации плода сердцебиение прослушивается над лоном по средней линии и справа, что также подтверждает продольное положение плода, головное предлежание и II позицию.
4. По данным УЗИ от 08.05.2013 предлежание плода головное.
IV. Гестоз, отченый вариант, легкой степени тяжести ставится на основании:
1. Данных анамнеза течения настоящей беременности – во второй половине беременности в сроке 38 недель врачом женской консультации были зарегистрированы отеки I степени, а также прибавка в весе за неделю, превышающая допустимую (1 кг), что позволило выставить диагноз Гестоз, отечный вариант, легкой степени тяжести.
2. Данных объективного исследования – при осмотре была обнаружена слабовыраженная пастозность тыла стоп.
Этиология и патогенез гестоза как осложнения беременности.
Гестоз или поздний токсикоз беременных - это осложнение беременности, которое возникает во второй ее половине и характеризуется нарушением функций жизнен но важных органов и систем. Гестоз подразделяют на водянку беременных, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию.
Гестоз, который развивается у беременных на фоне видимого благополучия и при отсутствии каких-либо заболеваний квалифицируется, как «чистый гестоз», встречается у 20-30 % беременных. При возникновении гестоза на фоне имеющегося заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, патология эндокринной системы, нарушения жирового обмена) он квалифицируется, как сочетанный.
Причины возникновения гестоза весьма разнообразны. В этой связи предложено несколько теорий развития гестоза. Так, с точки зрения кортико-висцеральной теории гестоз представляет собой невроз беременных с нарушением физиологических взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковыми образованиями, что выражается в виде рефлекторных изменений в сосудистой системе и нарушением кровообращения.
Важное значение для развития гестозов имеет нарушение гормональной регуляции функций жизненно важных органов и систем. Значительная роль в развитии гестоза отводится иммунологической несовместимости тканей матери и плода. Ряд ученых придерживается мнения о возможности наследственной предрасположенности в возникновении гестоза. Однако большинство исследователей считают, что не существует единого механизма развития гестоза, а имеет место комбинированное воздействие различных повреждающих факторов в развитии данной патологии.
С точки зрения возможных механизмов развития гестоза важное значение отведено генерализованному спазму сосудов, что приводит к нарушению кровообращения в органах и тканях и расстройству их функции. Отражением спазма сосудов является повышение артериального давления. Не менее важное значение отводится поражению внутреннего слоя сосудов - эндотелия. Повреждение эндотелия приводит к уменьшению в нем синтеза веществ, влияющих на тонус сосудов и на свертывающую систему крови, и изменение чувствительности к ним со стороны сосудистой стенки.
В организме также синтезируется целый ряд других веществ регулирующих тонус сосудов. Под действием повреждающих факторов нарушается баланс между веществами, которые обеспечивают расширение и сужение сосудов, в пользу последних, что приводит к спазму сосудов. На фоне происходящих изменений активируется процесс внутрисосудистого свертывания крови, нарушаются свойства текучести крови, повышается ее вязкость. Затрудняется циркуляция крови в сосудах, что сопровождается образованием тромбов, и снижение снабжения тканей кислородом.
Наряду с происходящими изменениями снижаются показатели функции сердечно-сосудистой системы беременной. При этом уменьшается ударный и минутный объем сердца, объем циркулирующей крови. В связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки на фоне поражения эндотелия сосудов происходит выход жидкой части крови в ткани. Дополнительно этот процесс поддерживается за счет дисбаланса коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды, что обусловлено снижением уровня белка в крови, с одной стороны, и задержкой натрия в тканях, с другой.
Гестоз легкой степени характеризуется поздним началом, непродолжительным течением. Симптомы слабо выражены, как правило, это сочетание 1-2 симптомов (небольшие отеки, патологическая прибавка массы, легкая степень гипертензии). Состояние пациентки с легким гестозом оценивают как удовлетворительное, самочувствие особенно не изменяется. Среднее артериальное давление составляет 105-110 мм рт. ст.. Концентрационная и азотовыделительная функции почек не нарушены. Может выявляться легкая диспротеинемия.
Дифференциальный диагноз отечного варианта гестоза у обследуемой больной можно провести с нефротическим синдромом при остром гломерулонефрите.
- для нефротического синдрома при остром гломерулонефрите характерно наличие в анамнезе предшествующей ангины или обострения хронического тонзиллита.
При гестозе отечного варианта жалобы на отеки вазникают после 20 недели беременности без видимых причин.
У обследуемой больной больше данных за гестоз отечного варианта, так как отеки были зарегистрированы на 38 неделе беременности на очередной явке в женской консультации.
- для нефротического синдрома при остром гломерулонефрите характерны следующие жалобы: головная боль, чувство тяжести в голове, общая слабость, жажда, сухость во рту, повышение температуры тела, рвота, уменьшение выделения мочи, моча мутная, насыщенно- красноватая.
Для гестоза характерны жалобы на отеки.
Обследуемая пациентка при поступлении и на момент курации жалоб не предъявляла.
- при объективном исследовании при нефротическом синдроме определяются:
1. отеки, которые появляются прежде всего на лице, под глазами, на веках и сопровождаются олигурией. Отеки появляются внезапно, нередко в утренние часы.
2. одним из кардинальных признаков является повышение артериального давления, наличие брадикардии и изменения при аускультации – приглушение тонов сердца, систолический шум; а также измемения на ЭКГ – снижение вольтажа QRS, появление отрицательных зубцов Т, снижение ST ниже изолинии.
У обследуемой пациентки отсутствует повышение артериального давления, при аускультации и на ЭКГ все параметры без изменений, отмечается слабовыраженная пастозность только тыла стоп без особенностей времени их появления, следовательно, больше данных за гестоз отечного варианта легкой степени тяжести.
- при лабораторном исследовании у больных с нефротическим синдромом при остром гломерулонефрите определяются:
1. ОАМ: снижение суточного диуреза, изменение цвета мочи, высокая относительная плотность мочи, протеинурия, гематурия, цилиндрурия, высокое количество эпителия и лейкоцитов.
2. ОАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, повышение мочевины, креатинина, остаточного азота.
При гистозе отечного варианта легкой формы лабораторные показатели без изменений.
У данной пациентки отмечается повышение СОЭ, незначительный сегментоядерный лейкоцитоз, остальные параметры в норме, следовательно, больше данных за гестоз отечного варианта легкой степени тяжести.
V. Двойное обвитие пуповины ставится на основании:
УЗИ от 08.05.2013, на котором было зарегистрировано двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода.
Лечение беременной и предполагаемый план родов
1. Назначить диету с калорийностью 2800 – 3000 ккал, которая должна содержать достаточное количество белка (до 110 г в сутки) – творог, кефир, отварное мясо, рыба; жиров 75 – 80 г, углеводов 350 – 400 г, витаминов, минеральных веществ. Применяются продукты умеренно подсоленные с исключением острых, жирных блюд, вызывающих чувство жажды. Количество жидкости ограничивается до 1300 – 1500 мл, соли до 3 – 5 г в сутки.
2. В комплексную терапию гестоза для снижения отечности ввести фитосборы мочегонных трав, улучшающих функцию почек (почечный чай, березовые почки, листья толокнянки, брусники).
3. Учитывая, что на этапах развития гестоза важное значение имеет повышение тонуса сосудов, в комплексную терапию гестоза необходимо включить спазмолитики (папаверин, но-шпа).
4. С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза для профилактики внутриутробной гипоксии плода в лечебно-профилактический комплекс вводят антиоксиданты: витамин Е, аскорбиновая кислота или комплексные витаминные препараты.
Rp.: Tocoferoli acetatis oleosae 0,2
D. t. d. in caps. № 40
S. По 1 капсуле на прием 2 раза в день в течение 3 недель.
#
Rp.: Dragee Acidi ascorbinici 0,05
D. t. d. № 200
S. По 1 драже на прием 3 раза в день в течение 3 недель.
#
5. Лечебно-охранительный режим: дозированный постельный режим «bed rest» способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличению ударного объема серда и почечного кровотока, а также нормализации маточно-плацентарного кровообращения. Метод заключается в пребывании беременной в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, в часы, соответствующие повышенным пикам АД.
План ведения родов:
1. Ведение родов через естественные родовые пути с введением спазмолитиков и обезболивающих препаратов.
2. Профилактика и своевременная диагностика аномалий родовой деятельности – синестрол 20000 ЕД в/м, 2 раза ч/з 2 часа, глюкоза, витамин С.
3. Влагалищное исследование 1 раз в 4 часа, подсчёт схваток, оценка сердцебиения плода 1 раз в час.
4. Следить за родовой деятельностью и за продвижением головки по родовым путям матери, влагалищное исследование ч/з 30 минут.
5. Аускультация после каждой потуги.
6. Профилактика гипоксии плода.
7. В момент врезывания головки в/в струйно ввести 1 мл окситоцина.
Сразу после рождения плода:
8. Выжидательная тактика.
9. После рождения плода отвести мочу катетером.
10. Выделение и ревизия последа.
11. Ревизия родовых путей.
12. Холод на живот на 2 часа.
Прогноз:
Для матери: в отношении репрдуктивной, менструальной, половой функции, работоспособности и жизни – прогноз благоприятный.
Для плода: прогноз благоприятный.
Дневники курации
08.05.2013. Жалоб нет. Объективно: состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 74, АД 100/70 мм рт. ст. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделений из половых путей нет.
При осмотре наблюдается слабовыраженная пастозность тыла стоп. При пальпации по методике Леопольда-Левицкого определяется плод, положение плода продольное, головное предлежание, II позиция. Сердебиение плода выслушивается над лоном по средней линии и справа, тоны ясные, ритмичные, ЧСС 144 удара в минуту.
Лечение: по листу назначений.
10.05.2013. Жалоб нет. Объективно: состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72, АД 100/70 ударов в минуту. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделений из половых путей нет. При осмотре слабовыраженная пастозность тыла стоп.
При пальпации по методике Леопольда-Левицкого определяется плод, положение плода продольное, головное предлежание, II позиция. Сердебиение плода выслушивается над лоном по средней линии и справа, тоны ясные, ритмичные, ЧСС 144 удара в минуту.
Лечение: по листу назначений.
Эпикриз
Больная Степанова Юлия Анатольевна (32 года) поступила в роддом № 6 в дородовое отделение, где находилась с 25.04.13 по 06.05.13, после чего была выписана. 08.05.13 была вновь госпитализирована в дородовое отделение роддома №6 для родоразрешения в плановом порядке с диагнозом:
Беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, II позиция. Гестоз, отечный вариант, легкой степени тяжести. Двойное обвитие пуповины.
После проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований диагноз был подтвержден и было назначено соответствующее лечение, на фоне которого отеки были купированы, состояние стабилизировалось.
Рекомендовано дальнейшее проведение корректирующей терапии и начало подготовки к плановому родоразрешению через естественные родовые пути.
Подпись куратора
Оценка
Замечания
Подпись преподавателя