НЦПТ МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
Выписка
Из медицинской карты стационарного больного № 1465
Ф.И.О: Кокишева Гулжан
Возраст: 22.12.1972гр (43года)
Адрес: Мангистауская область г. Жанаозен мкр. Коктем, 13 кв № 56
Место работы и должность: СШ № 7 - преподаватель
Род занятий и место работы: не работает
Даты поступления: 29.11.2016г.
Дата выписки: 23.12.2016г
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе рассасывания. МТ(+). 4 категория «неудача лечения» ШЛУ ТБ
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе рассасывания. МТ (+). 4 категория «неудача лечения» ШЛУ ТБ
Сопутствующий диагноз: Дренажный эндобронхит устья Б-4-5.
Заключительный клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе рассасывания. МТ(-). 4 категория «неудача лечения» ШЛУ ТБ
Жалоб больная не предъявляет.
Анамнез заболевания: Туберкулез легких выявлен впервые в декабре 2015г при обращении к врачу по поводу легочного кровотечения. При обследовании в анализах мокроты МТ отриц, м. G-Expert ТБ+, Rif – уст; на КТ ОГК от 15.12.2016г в нижней доле правого легкого затенение с полостью распада,
взята на лечение ПВР 22.12.2015г по стандартной схеме. В динамике ММ и БП отрицательные, Р- логически рассасывание инфильтрации в нижней доле правого легкого. 26.08.2016г отменены Pto и Z в связи с непереносимостью, переведен на ПФ ПВР. В динамике на 10м мес лечения БП от 18.10.2016г рост МТ+, ТЛЧ м. Л-Й от 18.10.2016г: устойчивость – HRSE CmLfxPtoCs.; бак.скопия мокроты от 20.11.2016г МТ 2+. Проведена заочная консультация Бектасовым С.Ж, рекомендовано лечение в НЦПТ, в связи с чем направлена в НЦПТ, госпитализирована в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Кожвензаболевания, вирусные гепатиты, травмы, операции отрицает. Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные. Образование высшее педагогическое, работает в СШ преподавателем, живет с мужем и тремя детьми. Менструальный цикл с 14ти лет, отсутствует в последние 4 месяца, половой жизнью не живет.
Аллергоанамнез не отягощен.
Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Сознание ясное. Правильного телосложения, умеренного питания. Рост- 155см, вес- 72 кг, Т – 36,6С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД- 17 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС- 76в мин. АД- 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезнен. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
При обследовании:
Группа крови от 31.11.2016г 0 (I) Rh (+) положительный
ИФА на ВИЧ от 30.11.2016г. отрицательная №. 3844.
ИФА на HbsAg от 30.11.2016г. отрицательная № 1/1
Микрореакция на сифилис от 29.11.2016г. отрицательная № 5883
Общий анализ крови:
30.11.2016г. Нв –139г/л, эр- 4,2х10.12/л,Нt- 38,0; тромб-269х10.9/л, Л- 7,0х10.9 /л; п-2, с-59; э-2,
лц-31; м-6; СОЭ-18мм/ч.
21.12.2016г. Нв –126г/л, эр- 4,8х10.12/л,Нt- 38,6; тромб-272х10.9/л, Л- 6,9х10.9 /л; п-2, с-67; э-1,
лц-24; м-6; СОЭ-12мм/ч.
Общий анализ мочи:
30.11.2016г. с/ж, реакция- сл.кисл, прозр-полн, уд.вес-1,010; белок- отр; пл эп –0-1-2в п/зр;
Л-0-1в п/зр; эр-1-2 в п/зр, слизь+, бакт+.
21.12.2016г. с/ж, реакция- сл.кисл, прозр-полн, уд.вес-1,015; белок- отр; пл эп –2-3-4в п/зр;
Л-1-2в п/зр; мк+.
Биохимический анализ крови:
30.11.2016г. общ. билир.-17,32мкмоль/л; АлаТ- 16,9u/l; тимол..пр- 4,95д, глюкоза-6,5ммоль/л,
Общий-67г/л, мочевина – 3,5моль/л, креатинин-45ммоль/л, АСТ – 28,9u/l,.
21.12.2016г. общ. билир.-5,94мкмоль/л; АлаТ- 36,4u/l; тимол..пр- 2,12д, глюкоза-5,4ммоль/л,
Общий-53г/л, мочевина – 3,7моль/л, креатинин-43ммоль/л, АСТ – 36,9u/l,.
Электролиты крови
30.11.2016г. натрий – 147ммоль/л, калий – 4,3ммоль/л, кальций ионизир -1,21ммоль/л.
Проба Реберга от 02.12.2016г. Концентрация креатинина в крови- 48ммоль/л, в моче-4,57ммоль/л.
Диурез за сутки – 1400мл, минутный диурез – 0,97мл, клубочковая фильтрация – 90,9мл/мин,
канальцевая реабсорбция – 99,3%.
Коагулограмма от 30.112016г. АЧТВ –30; ПТИ – 85%, фибриноген А – 2,5г/л, ТТ – 9,0
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ от 20/11-2016г (из РТД) МТ 2+,
от 30,30,30/11-2016г отр, отр, отр № 5325, от 21,21/12-16г отр, отр № 5643
БАС от 06.11.2016г. МТ отр № 5405.
Бак. посев БАС от 06.12.2016г. отриц № 5405.
Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ЭКГ от 30.11.2016г. Синусовый ритм с ЧСС 75 в мин. Отклонение ЭОС влево.
ФВД от 30.11.2016г. Умеренное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, малая степень.
УЗИ ОБП от 02.12.2016г. закл: Диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы.
ФБС от 06.12.2016г. заключение: Дренажный эндобронхит устья Б-4-5 без воспаления слизистой оболочки.
Рентгенологические исследования
Обзорная R-грамма органов грудной клетки +левая боковая -грамма органов грудной клетки
30.11.2016г. В нижней доле левого легкого в проекции базальных сегментов (S8,S9,S10) локальный пневмофиброз, уплотнения. Справа без очаговых теней. Синусы свободные.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе рассасывания.