Учитывая объективные сложности лечения нозокомиальных инфекций (тяжесть состояния пациентов, коморбидность, часто полимикробный характер инфекции, возможность выделения при нозокомиальных инфекциях возбудителей
с множественной устойчивостью к антибактериальным средствам), необходимо
выделить следующие принципы рационального применения антибиотиков в ста-
ционарах:
• Антибактериальную терапию следует начинать неотложно при документации инфекции до получения результатов бактериологического исследования. При тяжёлом сепсисе адекватный АМП должен быть введён в течение первого часа после установления диагноза, сразу после взятия материала для микробиологического исследования (кровь и другой биологический материал, полученный из локусов, максимально приближенных к предполагаемому очагу инфекции, желательно инвазивным способом).
• Выбор стартового эмпирического режима терапии должен быть программируемым с учётом вероятного спектра возбудителей (в зависимости от локализации очага инфекции) и их возможной устойчивости (данные локального мониторинга антибиотикорезистент-ности в стационаре). При некоторых локализациях очага инфекции необходимо учитывать фармакокинетику антибиотиков, то есть способность проникать и накапливаться в различных тканях и жидкостях организма (СМЖ, моча, жёлчь, кость, клапаны сердца и др.).
• Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить в течение 48-72 часов после начала лечения, ориентируясь на клиническую динамику симптомов. Если в эти сроки не наблюдается положительного эффекта, то режим антимикробной терапии нужно скорректировать. В более ранние сроки после назначения антибиотика (12-24 ч) оценить эффективность терапии затруднительно, так как максимальное бактерицидное действие препарата (киллинг бактерий) развивается, как правило, через 24-48ч после начала лечения.
• Во время применения АМП необходимо ежедневно контролировать состояние пациента с целью оценки клинической эффективности лечения, регистрации возможных нежелательных реакций и определения оптимальной продолжительности терапии.
• Профилактическое применение антибиотиков (при отсутствии клинических признаков инфекции) или с целью профилактики других нозокомиальных инфекций в большинстве случаев следует признать нерациональным и нежелательным.
• Введение антибиотиков следует осуществлять в соответствии с официальными инструк-циями. Основные пути введения – внутривенный, внутримышечный, пероральный. Другие пути введения (интраартериальный, эндолимфатический, внутрибрюшной, эндотрахеальный и др.) не имеют доказанных преимуществ по сравнению с традицион-ными и не разрешены к применению.
Выбор антибактериального препарата может осуществляться на основании установленной этиологии заболевания и уточнённой чувствительности возбудителя к антибиотикам – такую терапию определяют как целенаправленную, или этиотропную. В других ситуациях, когда возбудитель неизвестен, препарат назначают эмпирически. В последнем случае при выборе антибиотика учитывают вероятный спектр микроорганизмов, вызывающих инфекцию определённой локализации, и основные тенденции антибиоти-корезистентности наиболее вероятных возбудителей. Понятно, что в клини-ческой практике наиболее часто врач вынужден назначать антибактериальный препарат эмпирически, до уточнения этиологии заболевания.
При тяжёлых инфекциях принципиально важно назначение уже на первом этапе лечения адекватного режима антибактериальной терапии, что подразумевает применение эмпирической терапии с максимально полным охватом всех потенциальных возбудителей инфекции данной локализации и с учётом возможной резистентности возбудителей. Этот принцип максимальной стартовой эмпирической терапии особенно необходим при лечении таких инфекций, как НПивл, тяжёлый сепсис, так как установлено, что в случае неадекватной стартовой терапии достоверно увеличивается риск летального исхода. В случае неадекватного выбора стартовой эмпирической терапии НПивл
и тяжёлого сепсиса риск летального исхода увеличивается в 2,5-3 раза.
Под адекватной эмпирической антибактериальной терапией следует понимать, что:
• Выбранный режим антимикробной терапии охватывает максимально возможное число потенциальных возбудителей инфекции
• При выборе антибактериального препарата следует учитывать риск полирезистентности возбудителей
• Антибиотик назначен в адекватной дозе с учётом вероятного (или документированного) возбудителя и локализации инфекции
• Режим антибактериальной терапии не должен способствовать селекции в отделении резистентных штаммов бактерий.