Третья пара черепных нервов N. oculomotorius (глазодвигательный нерв)
Путь глазодвигательного нерва
Ядра глазодвигательного нерва располагаются в области среднего мозга, вдоль водопровода и на уровне верхних холмиков.
Волокна глазодвигательного нерва проникают в полость глазницы через верхнюю глазничную щель вместе с четвертой, шестой парами черепных нервов и верхней ветвью пятой пары черепных нервов.
Ядра глазодвигательного нерва
Крупноклеточные ядра (обеспечивает иннервацию поперечно-полосатой мускулатуры глаз). Обеспечивают поворот глазного яблока кнутри, вверх и частично вниз, отвечают за реакции конвергенции и поднимают верхнее веко.
Мелкоклеточные ядра (добавочные ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля). Обеспечивают парасимпатическую иннервацию мышцы, суживающей зрачок.
Непарное парасимпатическое ядро Перлиа (иннервирует m. сiliaris). Обеспечивает аккомодацию.
Особенности поражений глазодвигательного нерва
Поражение крупноклеточных ядер
Расходящееся косоглазие – глазное яблоко повернуто кнаружи и вниз. Сопровождается нарушением конвергенции, бинокулярного зрения и диплопией (двоение в глазах) при взгляде в сторону здорового глаза
Экзофтальм – преобладание тонуса m.orbitalis, глаз "выстоит" из орбиты
Птоз – паралич m.levator palpebrae, опущение верхнего века
Поражение парасимпатических ядер
Мидриаз – функциональное преобладание m. dilatator pupillae при параличе мышцы, суживающей зрачок, расширение зрачка
Нарушение аккомодации (паралич аккомодации) – паралич m. ciliaris, нарушение изменение кривизны хрусталика.
Нарушение реакции зрачка на свет
Четвертая пара черепных нервов N. trochlearis (блоковый нерв)
Путь блокового нерва
Ядро блокового нерва располагается на уровне нижних холмиков у дна водопровода.
|
Волокна, исходящие из ядра нерва, следуют верх совершая полный перекрест в переднем мозговом парусе.
|
Далее волокна выходят из полости черепа через верхнюю глазничную щель и иннервируют мышцу, обеспечивающую поворот глазного яблока вниз и кнаружи
Особенности поражения блокового нерва
Отмечается легкое сходящееся косоглазие с поворотом глазного яблока вверх и кнутри, сопровождающееся диплопией (двоением в глазах) при взгляде в сторону пораженной мышцы (при взгляде вниз).
Симптомы поражения блокового нерва
Ограничено опускание глаза слева при приведении из-за слабости верхней косой мышцы.
· Эксциклоторзия.
· Вертикальная торзионная диплопия, усиливающаяся при взгляде вниз.
· Гипердевиация левого глаза («левый над правым») в первичной позиции, когда фиксирует интактный правый глаз, из-за слабости левой верхней косой мышцы.
· Гипертропия левого глаза усиливается при взгляде вправо из-за гиперактивности левой нижней косой мышцы и минимальна или отсутствует при взгляде влево.
Вынужденное положение головы принимается для устранения диплопии.
· При вращении глаза (смягчающем эксциклоторзию) имеется контралатеральный наклон головы.
· При неспособности опускания глаза при приведении лицо повернуто направо, а подбородок опущен.
Левым глазом невозможно смотреть вниз и направо или вращать им. Это компенсируют движения головы.
Двухсторонние поражения блокового нерва характеризуются:
· Гипертропией правого глаза при взгляде налево, левого - при взгляде направо.
· Циклодевиацией более 10 при двойном тесте с палочкой Maddox.
· V-паттерн ззотропией.
· Двухсторонним положительным тестом Bielschowsky
Шестая пара черепных нервов N. abducens (отводящий нерв)
Путь отводящего нерва
Ядро отводящего нерва располагается у дна четвертого желудочка в области дорзального отдела моста мозга.
|
Волокна нерва выходят в области мостомозжечкового угла, через верхнюю глазничную щель покидает полость черепа.
|
Обеспечивает отведение глазного яблока кнаружи
Особенности поражения отводящего нерва
Нарушение функциии отводящего нерва проявляется выраженным сходящимся косоглазием и диплопией, выявляющейся при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи)
Поражения отводящего (VI) нерва (n. abducens)
Топическая диагностика повреждений отводящего (VI-го) нерва возможна на следующих трёх уровнях:
· I. Уровень ядра отводящего нерва: Ипсилатеральный паралич взора, периферический парез мимических мышц, дисметрия, иногда с контралатеральнным гемипарезом (синдром Фовилля - Foville)
II. Уровень корешка отводящего нерва: Ипсилатеральный паралич мышц, иннервируемых VI и VII нервами, плюс контралатеральный гемипарез (синдром Мильяр-Гублера (Millard-Gubler), Паралич мышцы, отводящей глаз кнаружи, с (или без) контралатеральным гемипарезом (если вовлечён кортикоспинальный тракт).
· III. Уровень (ствола) нерва: Паралич отводящей глаз мышц мышцы (VI нерв); снижение слуха на этой же стороне, лицевая (особенно ретроорбитальная) боль (синдром Градениго - Gradenigo), изолированное вовлечение VI нерва; или вовлечение VI нерва плюс синдром Горнера; также могут поражаться III, IV нервы и I ветвь тройничного нерва. Экзофтальм, хемоз,