Термином «пороки сердца» обозначают заболевания сердца, которые характеризуются анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца или крупных сосудов, а также незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородок сердца.
Врожденные пороки сердца - пороки, имеющиеся у ребенка уже при рождении. Это дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок сердца, открытый артериальный (Боталлов) проток, поражения клапанов аорты или легочной артерии. Существует более 40 нозологических форм врожденных пороков сердца, которые делятся на 3 группы. Первую группу составляют пороки, препятствующие кровотоку: стеноз легочной артерии, аортальный стеноз и др. Вторую - пороки со сбросом крови направо (бледные): открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Третью - пороки с комбинацией шлюза и сброса (пороки синего типа): транспозиция магистральных сосудов (аорта отходит из правого желудочка, а легочная артерия - из левого желудочка), триада Фалло (стеноз легочной артерии, ДМПП, гипертрофия правого желудочка), тетрада Фалло (не менее 75% всех пороков) - сужение или атрезия легочной артерии, высоко расположенный ДМЖП, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка и др.
Приобретенные пороки сердца - приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики. Формирование порока продолжается 1-3 года. Иногда клапаны целые, но полости сердца расширены, что ведет к относительной недостаточности клапанного аппарата сердца.
Митральный стеноз - это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, является самым распространенным приобретенным пороком сердца. Причины: ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка и др.). Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме составляет 4-6 см2 «Критическая площадь», при которой начинаются заметные гемодинамические расстройства, составляет 1- 1,5 см2. Порок неблагоприятный. Если отверстие сокращено более чем вдвое, то давление в левом предсердии увеличивается, происходит его декомпенсация. Развивается застой в малом круге кровообращения, перегрузка и декомпенсация правого желудочка с последующим застоем в большом круге кровообращения.
Клиника. Зависит от степени сужения атриовентрикулярного отверстия. В периоде компенсации митрального стеноза жалоб нет. В периоде субкомпенсации сначала развивается одышка при обычной физической нагрузке, при декомпенсациии она возникает и в покое. Отмечаются сердцебиение, цианотический румянец щек в виде «бабочки», кашель, кровохарканье, отеки, цианоз, увеличение печени, набухание шейных вен, приступы сердечной астмы, головокружение, обмороки, увеличение живота и другие признаки ХСН.
При пальпации сердца в области верхушки (в положении лежа на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание - «кошачье мурлыканье»; симптомы двух «молоточков» (если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы - на основание сердца, то ладонь воспримет удары двух «молоточков» - хлопающего I тона на верхушке и акцент II тона на легочной артерии). Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем на правой; возможна аритмия. АД имеет тенденцию к снижению.
При аускультации - определяется громкий хлопающий I тон и отрывистый (щелчок) тон открытия клапана в начале диастолы; ритм «перепела» (хлопающий I тон, нормальный II тон, щелчок открытия митрального клапана - «спать пора»). Громкость симптомов не всегда отражает тяжесть дефекта митрального отверстия. Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем на правой, возможна аритмия. АД имеет тенденцию к снижению. Признаки хронической сердечной недостаточности. Прогноз неблагоприятный.
Сестринский диагноз при митральном стенозе: кашель с примесью крови в мокроте; одышка; сердцебиение; перебои и боли в области сердца; отеки; цианоз; увеличение живота; слабость; повышенная утомляемость; плохой сон и аппетит.
Митральная недостаточность - приобретенные морфологические изменения митрального клапана (деформация и укорочение створок клапана), сопровождающиеся нарушением его функции и гемодинамики. Причины: ревматизм (75%), атеросклероз, инфекционный эндокардит, системные болезни соединительной ткани.
Клиника. В стадии компенсации жалоб нет. При декомпенсации - одышка, сердцебиение, перебои и боль в области сердца. При развитии застоя в легких - кашель, кровохарканье, отеки на ногах, акроцианоз, увеличенная болезненная печень, набухание шейных вен, «сердечный горб» (если порок с детства), смещение верхушечного толчка влево, который разлитой, усиленный. При перкуссии отмечается увеличение границ относительной тупости влево и вверх, притупление во 2-м межреберьи слева. При аускультации - ослабление I тона, выслушивается III тон у верхушки, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Систолический шум у верхушки мягкий, дующий или грубый с музыкальным оттенком в зависимости от выраженности клапанного дефекта, проводится в подмышечную впадину или на основание сердца. Шум наиболее громкий при средней степени митральной недостаточности, менее интенсивный при незначительной или очень выраженной; лучше выслушивается в положении на левом боку в фазе выдоха.
Сестринский диагноз при митральной недостаточности: сердцебиение; одышка; отеки; цианоз; боли и перебои в области сердца; кашель; кровохарканье; асцит; слабость.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапияю Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о возможности хирургического лечения порока сердца и хорошем результате такого лечения; о значении систематического приема сердечных средств; о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики хронической сердечной недостаточности; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.
Фармакотерапия при пороках сердца проводится по назначению лечащего врача и направлена, прежде всего, на лечение основного заболевания (ревматизм, атеросклероз и др.), увеличение сократительной функции сердца, регуляцию водно-солевого обмена, удаление из организма избыточного количества жидкости, устранение аритмий, улучшение обменных процессов в миокарде. С этой целью медицинская сестра обеспечивает прием больными антибиотиков (пенициллин), нестероидных противовоспалительных средств (индометацин), никотиновой кислоты, диуретиков (салуретики, калийсберегающие, осмотические), селективных бета-блокаторов, антагонистов кальция, ИАПФ, сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов в адекватных дозах в качестве монотерапии или в комбинации двух, трех и более лекарственных средств. В лечении больных она использует также препараты калия (панангин, аспаркам) и восстановительную терапию (капельные вливания поляризующей смеси и др.).
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, двигательная активность, предупреждение простудных заболеваний, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, устранение вредных привычек, диспансерное наблюдение больных хроническим тонзиллитом (сезонная бициллино-медикаментозная профилактика в течение 3 лет). Вторичная: диспансерное наблюдение, предупреждение обострений и прогрессирования основного заболевания (ревматизм, инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани и др.).