Вакцинотерапия
Лечебные вакцины (специфические антигены) применяются для терапии ряда инфекционных болезней. Такими препаратами могут быть убитые различными способами культуры возбудителей (гретые вакцины, спиртовые, феноловые и прочие). Эти вакцины содержат весь комплекс антигенов, имеющихся в микробах или вирусах. В качестве вакцин могут использоваться отдельные антигены (Виантиген брюшнотифозных бактерий), аллергены (бруцеллин, токсоплазмин), анатоксины (стафилококковый, столбнячный). В нескольких случаях используют аутовакцины. Живые вакцины для лечебных целей не применяются.
Вакцинотерапия имеет значение при лечении ряда хронических заболеваний (хроническая дизентерия, бруцеллез, токсоплазмоз), при затянувшемся процессе выздоровления (орнитоз, туляремия), а также при острых заболеваниях для предупреждения рецидивов (брюшной тиф и паратифы).
В основе клинического эффекта вакцинотерапии лежат три основных принципа: 1) принцип имитации - подражание естественному ходу выздоровления; 2) принцип специфической стимуляции, т.е. стремление усилить и ускорить этот процесс (иммуногенное действие); 3) принцип ритма, т.е. применение вакцины как специфического антигенного раздражителя в определённых дозах, кратности и с определёнными промежутками. Вызываемые вакциной ритмические раздражения побуждают организм к более усиленной деятельности, позволяя повысить полноту и ускорить сроки выздоровления.
Дозировка вакцины. Слишком большая доза может спровоцировать обострение заболевания, а малая доза не даёт необходимого эффекта, При заболеваниях, в патогенезе которых важную роль играет аллергическая перестройка организма (бруцеллез, токсоплазмоз), реакция больных на антиген бывает весьма различной, поэтому в каждом отдельном случае приходится подбирать рабочую дозу вакцины.
Способ введения, дозировки и частота инъекций определяется лечащим врачом в зависимости от форм заболевания, индивидуальной переносимости и характера реакций больного на каждое введение.
Вакцины можно вводить разными путями: подкожно, внутримышечно, внутривенно, накожно, внутрикожным безигольным струйным методом. Реакция может быть местной, очаговой и общей. Местные реакции развиваются в виде воспалительного процесса на месте введения вакцины, очаговые - в местах имеющегося воспалительного процесса (например, в туляремийном бубоне), а общие реакции проявляются повышением температуры, ознобом, разбитостью, болями, усиленным потоотделением.
Вакцинотерапия проводится курсами, длительность которых чаще всего 8-14 дней. Интервалы между инъекциями определяются выраженностью поствакцинальной реакции. Чем сильнее эта реакция, тем длительнее интервал между повторными введениями вакцины. Дозы вакцины постепенно увеличивают, лишь при выраженной поствакцинальной реакции дозировка снижается.
Примером применения вакцинотерапии служит хронический бруцеллез. Для проведения вакцинотерапии при бруцеллезе предложены следующие методы введения вакцины: внутривенный по Гульельмо, внутрикожный по Алисову и Демьянову, подкожный по Рагозе, внутримышечный по Пандико-ву, внутриартериальный по Отараеву и другие. В связи с тем, что внутривенное введение вакцины может сопровождаться развитием шоковой реакции, Г.П. Рудневым был предложен метод двухэтапной вакцинотерапии. Принцип этого метода основан на суммации специфических раздражителей. Суточная доза вакцины вводится внутривенно 2 раза с интервалом 1,5-2 ч. Этот метод позволяет вводить меньшие дозы вакцины с тем же эффектом и с меньшей поствакциальной реакцией.
Для оказания неотложной помощи в случаях развития шоковой реакции, приступая к внутривенной вакцинотерапии, всегда необходимо иметь наготове кислород, систему и растворы для инфузионной терапии, эфедрин, адреналин, мезатон, корглюкон, димедрол, преднизолон и др. Для лучшего специфического ответа макроорганизма одновременно с вакцинотерапией назначаются средства, повышающие неспецифическую резистентность организма (плазма, гемодез, витамины, физиотерапевтические процедуры).
Противопоказаниями к применению вакцинотерапии являются активная фаза туберкулёза, острые инфекционные заболевания другой этиологии, тяжёлые заболевания сердца, почек, печени, выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь, беременность.
Применение бактериофагов. Бактериофаги являются своеобразными живыми агентами, близкими по своей природе к вирусам и паразитируют внутри бактерий. Внедряясь в бактериальные клетки и размножаясь в них, бактериофаги вызывают гибель бактерий. Это свойство используют для лечения и профилактики инфекционных заболеваний. Действие бактериофагов строго специфично в отношении отдельных видов и штаммов возбудителей. Особенно положительное влияние отмечено при сальмонеллезах, дизенчерии, эшерихиозах.
Препарат выпускается в жидком виде во флаконах по 50-100 мл, реже в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1,5-2 ч до приёма пищи. Для нейтрализации возможного влияния желудочного сока, за 5-10 мин перед приёмом бактериофага больному дают 25-30 мл 3 % раствора питьевой соды. Перед употреблением флакон с бактериофагом необходимо взбалтывать. Мутный препарат не применяется.
Серотерапия
Использование иммунных сывороток (антител, иммуноглобулинов) с лечебной целью в процессе инфекционных заболеваний носит название серотерапия. Различают сыворотки и иммуноглобулины гомологичные, полученные от переболевших или иммунизированных лиц и гетерологичные, полученные от различных крупных животных (лошадей, ослов), иммунизированных анатоксинами или микробными антигенами.
Установлено, что гомологичные сыворотки, несмотря на известную трудность их получения и нередко более низкие титры антител, а также возможность инфицирования через них вирусным гепатитом "В", имеют несомненное преимущество перед гетерологичными сыворотками, гак как при введении первых значительно уменьшается вероятность осложнений из-за меньшей чужеродности белка. Например, при некоторых инфекционных лихорадках как Ласса, Эбола, гемморагической лихорадке практически пока единственным методом лечения остаётся введение больным сыворотки крови переболевших этими болезнями.
В нашей стране для серотерапии выпускают три основные группы сывороток и гаммаглобулинов: 1) антитоксические (противостолбнячная, противодифтерийная, противоботулинические, противогангренозные) сыворотки, а также противостафилококковый гаммаглобулин, 2) антимикробные (противосибиреязвенный и противолептоспирозный) гаммаглобулины и антивирусные (антирабический, противогриппозный) гаммаглобулины и гамма-глобулин против клещевого энцефалита.
Кроме того, выпускают лечебные сыворотки против яда змей и паука каракурта. Из препаратов более широкого действия, которые можно применять для лечения кори, коклюша, полиомиелита и др. производят иммуноглобулин нормальный человеческий, полиглобулин человека, гистаглобулин.
Чаще применяются антитоксические сыворотки, которые нейтрализуют токсин, вырабатываемый возбудителями и дозируются в международных единицах (ME).
Общими принципами серотерапии являются типоспецифичность сыворотки, возможно раннее применение её в достаточных дозах, метод дробного введения сыворотки. Вводимая антитоксическая сыворотка нейтрализует только свободно циркулирующий в крови токсин и не влияет на ту часть токсина, которая уже связана с клетками и тканями организма.
Методы и техника применения. Чаще применяют метод внутримышечного введения сыворотки. Внутривенный способ используется при тяжёлых случаях, когда необходимо получить быстрый эффект. Однако внутривенный метод нередко сопровождается развитием анафилактического шока. Перед введением больному ампулы с сывороткой тщательно осматривают. Сыворотки мутные или с неразвивающимся осадком, посторонними включениями в повреждённых ампулах или с отсутствием на них этикетки к применению не пригодны.
Перед введением сыворотку подогревают до 37 °С в тёплой воде при температуре воды 36-37 °. Конец ампулы обтирают стерильной ватой, смоченной спиртом и специальным ножиком (пилой) надрезают, после чего верхнюю часть ампулы вторично протирают спиртом и обламывают. Вскрытую ампулу покрывают стерильной салфеткой.
Введение лечебных сывороток проводится под наблюдением врача. С целью предупреждения анафилактического шока применяется метод пробного введения гетерогенных сывороток и иммуноглобулинов с предварительной постановкой внутрикожной пробы. До введения сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку ставится внутрикожная проба с разведённой 1:100 сывороткой, которая специально изготавливается для внутрикожной пробы и вкладывается в каждую коробку с лечебной сывороткой. Ампулы с разведённой 1:100 сывороткой маркируются красным, с не-разведённой - синим цветом. Разведённая сыворотка вводится в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учёт реакции проводят через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отёка или покраснения на месте введения менее 1 см. Проба считается положительной, если отёк или покраснения достигает в диаметре 1 см и более.
При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно ОД мл неразве-дённой сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин вводят внутримышечно всю назначенную дозу лечебной сыворотки. Лица, получившие сыворотку, должны находиться под постоянным медицинским наблюдением в течение часа.
При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят под наблюдением врача с особыми предосторожностями. В начале после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов вводят подкожно разведённую 1:100 сыворотку, прилагаемую к комплекту в дозах 0,5 мл, 2 мл и 5 мл с интервалами в 20 мин. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки и через 30 минут, при отсутствии реакции, вводят внутримышечно всю назначенную дозу сыворотки. В случаях положительной реакции на одну из вышеуказанных доз сыворотку вводят после повторного введения 60-90 мг преднизолона (внутривенно) и пиполь-фена 1 % 1 мл подкожно (супрастина, димедрола) или под наркозом.
Осложнения. Из возможных осложнений серотерапии следует отметить анафилактический шок, возникающий сразу же после введения сыворотки, и поздние осложнения (через 6-12 дней) - сывороточную болезнь, характеризующуюся лихорадкой, отёком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулезной зудящей сыпью. Частота развития сывороточной болезни зависит от количества введённой сыворотки и наличия в ней балластных белков.При появлении признаков анафилактического шока немедленно прекращается введение сыворотки и срочно проводится комплекс противошоковых мероприятий: внутривенно вводят преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 125-250 мг, полиглюкин - 400 мл.При отсутствии отчётливого эффекта и при бронхоспазме вводят адреналин 0,1-0,5 -1 мл (или норадреналин 0,2 % - 1 мл) внутривенно в растворе полиглюкина или 5 % глюкозы, реополиглюкина, раствор Рингера, сердечные глюкозиды, антигистаминные препараты, повторные - стероидные препараты (до 300-400 мг). Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с обоснованием необходимости введения, дозы, способа и времени введения, номера серии, срока годности, названия института, изготовившего его.Обо всех случаях реакций на введение сыворотки лечебное учреждение обязано сообщить в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов имени Тарасевича и в институт-изготовитель с обязательным указанием номера серии, номера бутыли и контрольного номера ОТК на сыворотку.
Иммуноглобулины (гаммаглобулины) из крови животных. Гаммаг-лобулины для лечения больных сибирской язвой и клещевым энцефалитом изготавливаются из крови гигперимунизированных лошадей, а для лечения лептоспироза - из крови волов. Выпускаются в ампулах или во флаконах по 5-20 мл. Правила и методика применения с лечебной целью гаммаглобулинов показаны ранее.
Иммуноглобулины (гаммаглобулины) из крови человека. Иммуноглобулины получают из донорской и плацентарной крови человека путём выделения, очищения и концентрации белковых фракций сыворотки - носителей антител, главными из которых являются гаммаглобулины. Человеческий гаммаг-лобулин обеспечивает невосприимчивость на протяжении 4-5 недель. Для лечения больных применяются два вида имммуноглобулинов: нормальный или про-тивошревой и иммуноглобулин направленного действия.
Гаммаглобулин нормальный человеческий (противокоревой гамма-глобулин) получают из крови доноров плацентарной и абортной крови. Применяется для профилактики и лечения кори, вирусного гепатита А, коклюша, ме-нингококковой инфекции, полиомиелита и др. Нормальный иммуноглобулин выпускается в ампулах по 1,5 и 3 мл, представляет собой прозрачную, слегка опалесцирующую, бесцветную, иногда желтоватую жидкость.
Иммуноглобулины направленного действия готовят из крови доноров, специально иммунизированных против определённой инфекции. Они содержат антитела в особо повышенной концентрации (гиперимунные). Применяются в качестве специфических лечебных средств для лечения гриппа, столбняка, бешенства, клещевого энцефалита и стафилококковых инфекций. Выпускаются в ампулах, содержащих по 1-3 мл препарата и представляют собой прозрачные растворы с лёгкой опалесценцией.
Правила лечебного применения для всех иммуноглобулинов одинаковые. Перед использованием ампулы с препаратом выдерживаются при комнатной температуре в течение 1 ч. Вскрытие ампул производится по тщательной проверке и протирания спиртом. Для его забора используют шприц с иглой с широким просветом, чтобы не образовалась пена. В категорической форме запрещается переливать иммуноглобулин из ампул в другой сосуд.
Проверять индивидуальную чувствительность больного к иммуноглобулинам (гаммаглобулинам) из крови человека путём постановки внутри-кожной пробы и проводить пробную десенсибилизацию не требуется. Вся лечебная доза иммуноглобулина вводится одномоментно в верхний наружный квадрат ягодичной мышцы. Введение человеческого иммуноглобулина у отдельных лиц вызывает красноту, инфильтрат, высыпания типа крапивницы, которые быстро проходят после применения хлористого кальция, аскорбиновой кислоты с рутином и антигистаминных препаратов (димедрола, та-вегила, пипольфена, супрастина).
Техника спинномозговой пункции
Спинномозговая пункция производится при многих заболеваниях головного мозга и его оболочек, как с диагностической, так и с лечебной целью. Поясничный прокол субарахноидального пространства спинного мозга производится лёжа в положении на боку и сидя. Тяжёлых больных, во избежание осложнений, следует пунктировать только лёжа. При пункции в положении сидя больного надо посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных суставах, опирались стопами на стул, а спина была максимально согнута в поясничном отделе.
Для определения места пункции палочкой с ватой, смоченной йодом, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей, которая пересекает позвоночник на уровне III или в промежутке между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Корешки конского хвоста, плавающие в жидкости, благодаря своей эластичности, "уходят" от иглы и она их не ранит.
Спинномозговую пункцию следует проводить строго в асептических условиях. Обработав кожу йодом, а затем спиртом, можно произвести местное обезболивание 0,5-1 % раствором новокаина кожи предполагаемого места прокола и межпозвоночного пространства.
Берут иглу для люмбальной пункции (длина примерно 9 см, с мандре-ном) и вкалывают непосредственно над 1V-V поясничными позвонками. Вводят иглу так, чтобы она была в строго сагитальной плоскости. Конец её должен смотреть вверх, а тело иглы скользить по остистому отростку IV позвонка. В момент прохождения твёрдой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление, а затем ощущение провала, иногда хруста, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство.
При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением ликвора. Если игла введена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец её упрётся в тело позвонка, в суставной отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от телосложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости иглу быстро вынимают, место прокола смазывают йодом и заклеивают стерильной салфеткой. После пункции, которую лучше производить натощак, больной не менее 2 часов должен лежать на животе и сутки не вставать с постели. Во время пункции больной может почувствовать молниеносную боль в ноге вследствие случайного укола корешков конского хвоста. Эта боль обычно вскоре проходит.
Нередко иглой ранят вены оболочек или венозные сплетения, вследствие чего вытекающая жидкость содержит примесь крови, а иногда даже вытекает чистая кровь. Хотя никакой опасности это кровотечение не представляет, пункцию следует прекратить.
После пункции в некоторых случаях наблюдается явление менингиз-ма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда лёгкая ригидность затылочных мышц. Она наступает обычно на 2 день и держится 3-8 дней. Это чаще всего связано с потерей ликвора вследствие вытекания его через пунк-ционное отверстие, которое закрывается только через 3-4 дня.
Противопоказания: 1) острые инфекционные заболевания (грипп, ангина, сепсис и т.д.); 2) резко выраженная гипертоническая болезнь и атеросклероз; 3) свежеоболочное и мозговое кровоизлияния (по жизненным показаниям, с большой осторожностью); 4) опухоль задней черепной ямки (опасность вклинения).
Первые капли ликвора (до 1 мл) в отдельной пробирке отправляют в клиническую лабораторию для ликворологического исследования. Для бактериологического исследования берут вторую стерильную пробирку и собирают жидкость в количестве 2-5 мл и отправляют в теплом виде в бактериологическую лабораторию, где производят микроскопию, посев ликвора на сывороточный агар и среду обогащения для выявления и идентификации возбудителя. Кроме того, в третью пробирку набирают спинномозговую жидкость в количестве 2 мл и оставляют для наблюдения за возможностью выпадения нижней фибрионной плёнки ("паутинки"), являющейся патогно-мичным симптомом туберкулёзного менингита.