Заявление
О включении в реестр поставщиков социальных услуг
Удмуртской Республики
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
либо полное наименование юридического лица)
1. Сведения о заявителе – индивидуальном предпринимателе:
адрес места жительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________
__________________________________________________________________
номер телефона ______________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства) |
2. Сведения о представителе заявителя:
адрес места жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________
__________________________________________________________________
адрес места фактического проживания ________________________________
__________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) | ||||
3. Прошу включить в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики ________________________________________________________
__________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
либо полное наименование юридического лица)
в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики.
4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных в Министерстве социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации ________________________________________________________.
(подпись)
5. Даю согласие на проверку условий предоставления социальных услуг, в т.ч. с выездом по месту предоставления социальных услуг ______________________.
(подпись)
6. Обязуюсь своевременно извещать Министерство социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики об изменении сведений, содержащихся в реестре поставщиков социальных услуг
Удмуртской Республики ____________________________________________.
(подпись)
7. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за представление недостоверных сведений предупреждён(а) ___________________________________________________.
(подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
сведения о поставщике социальных услуг на ___л. в 1 экз. _______________;
__________________________________________________________________;
__________________________________________________________________.
«___» ___________ _____ г. _____________________________
(дата) (подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы приняты ______________________________
(дата приёма заявления)
_____________ ____________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы должностного лица)
Примечание: заявление заполняется синими или чёрными чернилами (пастой)
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приёме документов
Заявление _________________________________________________________
Дата приёма заявления | Подпись должностного лица | Фамилия, инициалы должностного лица |
Номер телефона для получения информации ____________________________
_____________
Приложение
к заявлению о включении в реестр
поставщиков социальных услуг
Удмуртской Республики
СВЕДЕНИЯ
о поставщике социальных услуг
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя либо полное наименование юридического лица)
1. Общая информация
Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг | Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг | Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц) | Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты | Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя поставщика социальных услуг |
2. Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)
Номер лицензии | Дата выдачи | Орган, выдавший лицензию | Срок предоставления лицензии | Перечень лицензируемых видов деятельности |
3. Сведения о формах социального обслуживания и предоставляемых социальных услугах
Форма социального обслуживания | Виды социальных услуг | Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг/наличие свободных мест на «__»____20__г. | Условия предоставления социальных услуг | ||
социально-бытовые | |||||
социально-медицинские | |||||
социально-психологические | |||||
стационарная | социально-педагогические | ||||
(раздел 1) | социально-трудовые | ||||
социально-правовые | |||||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | |||||
социально-бытовые | |||||
социально-медицинские | |||||
социально-психологические | |||||
полустационарная | социально-педагогические | ||||
(раздел 2) | социально-трудовые | ||||
социально-правовые | |||||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | |||||
социально-бытовые | |||||
социально-медицинские | |||||
социально-психологические | |||||
социальное обслуживание на дому | социально-педагогические | ||||
(раздел 3) | социально-трудовые | ||||
социально-правовые | |||||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | |||||
срочные социальные услуги | |||||
(раздел 4) |
4. Информация о результатах проведенных проверок
5. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет
Достоверность представленных сведений подтверждаю
_____________________________ «___» ___________ _____ г.
(подпись) (дата)
Раздел 1
к сведениям о поставщике социальных услуг
Перечень социальных услуг, предоставляемых
в стационарной форме социального обслуживания
Виды социальных услуг | Перечень предоставляемых социальных услуг | Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб. |
социально-бытовые | предоставление площади жилого помещения согласно нормативам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики | |
предоставление в пользование мебели в жилых помещениях | ||
обеспечение питанием согласно нормам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики | ||
обеспечение одеждой, обувью, мягким инвентарем согласно нормативам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики | ||
помощь в приеме пищи (кормление) | ||
обеспечение за счет средств получателя социальных услуг книгами, журналами, газетами, настольными играми | ||
предоставление гигиенических услуг получателю социальных услуг, не способному по состоянию здоровья самостоятельно выполнять их | ||
отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции | ||
предоставление транспорта для перевозки получателя социальных услуг в медицинскую организацию, образовательную организацию и организацию для участия в мероприятиях культурно-просветительского, культурно-развлекательного и спортивного характера по инициативе поставщика социальных услуг | ||
социально-медицинские | выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателя социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарственных средств и другие) | |
систематическое наблюдение за получателем социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии его здоровья | ||
консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателя социальных услуг, проведение оздоровительных и профилактических мероприятий) | ||
содействие в оказании бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях (запись и подготовка документов на прием к врачу медицинской организации, вызов бригады скорой медицинской помощи, подготовка необходимой для госпитализации документации, при необходимости сопровождение в медицинскую организацию и другие) | ||
проведение лечебно-оздоровительных мероприятий | ||
социально-психологические | социально-психологическое консультирование | |
психологическая помощь и поддержка | ||
социально-педагогические | содействие в обеспечении получения дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего и профессионального образования, профессионального обучения по адаптированным общеобразовательным программам в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида | |
социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование | ||
организация досуга (кружковая, клубная работа, праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) | ||
социально-трудовые | проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам | |
оказание помощи в трудоустройстве | ||
организация помощи в получении образования и (или) квалификации инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями и индивидуальной программой реабилитации инвалида | ||
социально-правовые | оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателя социальных услуг | |
содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи | ||
оказание помощи в защите прав и законных интересов получателя социальных услуг | ||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | содействие в обеспечении получателя социальных услуг техническими средствами реабилитации, предусмотренными индивидуальной программой реабилитации инвалида | |
обучение инвалида пользованию техническими средствами реабилитации | ||
проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания | ||
обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах |
Достоверность представленных сведений подтверждаю
_____________________________ «___» ___________ _____ г.
(подпись) (дата)
Раздел 2
к сведениям о поставщике социальных услуг
Перечень социальных услуг, предоставляемых в полустационарной форме социального обслуживания
Виды социальных услуг | Перечень предоставляемых социальных услуг | Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб. |
социально-бытовые | предоставление площади жилого помещения согласно нормативам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики | |
предоставление в пользование мебели в жилых помещениях | ||
обеспечение питанием согласно нормам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики | ||
обеспечение мягким инвентарем согласно нормативам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики | ||
предоставление транспорта для перевозки получателя социальных услуг в медицинскую организацию, образовательную организацию и организацию для участия в мероприятиях культурно-просветительского, культурно-развлекательного и спортивного характера по инициативе поставщика социальных услуг | ||
социально-медицинские | выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарственных средств и другие) | |
систематическое наблюдение за получателем социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии его здоровья | ||
консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателя социальных услуг, проведение оздоровительных и профилактических мероприятий) | ||
содействие в оказании бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях (запись и подготовка документов на прием к врачу медицинской организации, вызов бригады скорой медицинской помощи, при необходимости сопровождение в медицинскую организацию и другие) | ||
проведение лечебно-оздоровительных мероприятий | ||
социально-психологические | социально-психологическое консультирование | |
психологическая помощь и поддержка | ||
социально-психологический патронаж несовершеннолетних | ||
социально-педагогические | организация помощи родителям или иным законным представителям детей-инвалидов, воспитываемых дома, в обучении таких детей навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленным на развитие личности | |
социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование | ||
организация досуга (кружковая, клубная работа, праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) | ||
социально-трудовые | проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам | |
организация помощи в получении образования и (или) квалификации инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями и индивидуальной программой реабилитации инвалида | ||
социально-правовые | содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи | |
оказание помощи в защите прав и законных интересов получателя социальных услуг | ||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | обучение инвалида пользованию техническими средствами реабилитации | |
проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания | ||
обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах | ||
оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности |
Достоверность представленных сведений подтверждаю
_____________________________ «___» ___________ _____ г.
(подпись) (дата)
Раздел 3
к сведениям о поставщике социальных услуг
Перечень социальных услуг, предоставляемых на дому
Виды социальных услуг | Перечень предоставляемых социальных услуг | Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб. |
социально-бытовые | покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов | |
помощь в приготовлении пищи | ||
помощь в приеме пищи (кормление) | ||
оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи | ||
сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка | ||
покупка и доставка за счет средств получателя социальных услуг топлива, топка печей, обеспечение водой (в жилых помещениях без центрального отопления и (или) водоснабжения) | ||
организация помощи в проведении ремонта жилого помещения | ||
обеспечение кратковременного присмотра за детьми | ||
уборка жилого помещения | ||
предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход | ||
отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции | ||
вынос мусора и отходов | ||
оказание помощи в написании и чтении писем, чтении книг, журналов и газет | ||
содействие в оформлении документов для направления в стационарные организации социального обслуживания | ||
содействие в предоставлении услуг организациями торговли, коммунально-бытового обслуживания, связи и другими организациями, оказывающими услуги населению | ||
социально-бытовой патронаж | ||
социально-медицинские | содействие в оказании бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях (запись и подготовка документов на прием к врачу медицинской организации, вызов бригады скорой медицинской помощи, при необходимости сопровождение в медицинскую организацию и другие) | |
содействие в проведении медико-социальной экспертизы | ||
содействие в проведении реабилитационных мероприятий социально-медицинского характера, в том числе для инвалидов на основании индивидуальной программы реабилитации | ||
приобретение и доставка за счет средств получателя социальных услуг лекарств | ||
содействие в обеспечении по заключению врача изделиями медицинского назначения | ||
содействие в направлении по заключению врача на санаторно-курортное лечение | ||
социально-психологические | социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений | |
психологическая помощь и поддержка, в том числе гражданам, осуществляющим уход на дому за тяжелобольными получателями социальных услуг | ||
социально-психологический патронаж | ||
содействие в оказании психологической помощи | ||
социально-педагогические | обучение родственников практическим навыкам общего ухода за тяжелобольным получателем социальных услуг, получателем социальных услуг, имеющим ограничения жизнедеятельности, в том числе ребенком-инвалидом | |
организация помощи родителям или иным законным представителям ребенка-инвалида, воспитываемого дома, в обучении такого ребенка навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленным на развитие личности | ||
содействие в посещении театров, выставок и других культурных мероприятий | ||
социально-трудовые | оказание помощи в трудоустройстве | |
социально-правовые | оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателя социальных услуг | |
содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи | ||
оказание помощи в защите прав и законных интересов получателя социальных услуг | ||
содействие в получении предусмотренных законодательством мер социальной поддержки | ||
оказание помощи по вопросам пенсионного обеспечения и предоставления других социальных выплат | ||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | содействие в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезно-ортопедическими изделиями | |
обучение инвалидов (детей-инвалидов) пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации | ||
обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах | ||
содействие в оказании услуг по переводу на язык жестов |
Достоверность представленных сведений подтверждаю
_____________________________ «___» ___________ _____ г.
(подпись) (дата)
Раздел 4
к сведениям о поставщике социальных услуг
Перечень срочных социальных услуг
Перечень предоставляемых социальных услуг | Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб. |
обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов | |
обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости | |
содействие в получении временного жилого помещения | |
содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг | |
содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей |
Достоверность представленных сведений подтверждаю
_____________________________ «___» ___________ _____ г.
(подпись) (дата)
_____________».