Катастрофа самолета Ту-154Б-1 в Пулково
23 мая 1991 года самолет Ту-154Б-1 N 85097 Ленинградского УГА, выполнял пассажирский регулярный рейс N 8556 по маршруту Сухуми-Ленинград.
Самолет вылетел из Сухуми в 10 часов 20 минут мск. На борту находились 4 члена экипажа, 3 бортпроводника, 160 взрослых пассажиров и 14 детей.
Самолет потерпел катастрофу при посадке в а/п Пулково г.Ленинграда, днем в 13 часов 06 минут мск. в простых метеоусловиях. Самолет приземлился до ВПП на концевой полосе безопасности с большой вертикальной скоростью и полностью разрушился. Погибли 13 пассажиров, КВС и 37 пассажиров получили травмы различной тяжести и госпитализированы.
Метеорологическая обстановка
Погода по району аэродрома Пулково 23 мая 1991 года на период 09час - 15час. была обусловлена обширной 2-х центровой депрессией, располагавшейся над северо- западом ЕТС (центры над Баренцовым морем и 200 километров южнее Ленинграда). Эта депрессия существовала в течение 2-х суток. Контрастов температуры, характеризующих наличие фронтов, не было. По северной и северо-западной части частного циклона, определявшего погоду Ленинграда, наблюдались умеренные осадки, местами ливневые, не ухудшающие видимость, отдельные внутримассовые грозы. Ветер в слое земля - 3000м был восточный, 20-30 км/час. По прогнозу ожидалось развитие кучево-дождевых облаков, ливневые осадки с видимостью до 2500м и временами гроза.
По данным радиозонда и шаропилотных наблюдений условий для сдвига ветра не было. Бортовая погода в период 09.40 до 13.00 подтверждает отсутствие болтанки и сдвига ветра в зоне захода на посадку (по данным заходивших бортов NN 85107, 85308, 85441). Метеорологические приборы и оборудование, установленные на аэродроме Пулково, в день авиапроисшествия были работоспособны. В течение дня фактическая погода, отмечавшаяся в аэропорту Пулково, соответствовала прогнозируемой.
Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и УВД
Аэропорт Ленинград (Пулково) расположен в 15 километрах южнее города Ленинграда. Географические координаты КТА: 52град. 48мин. с.ш., 30град. 16мин. в.д. Абсолютная высота аэродрома +24м, абсолютная высота КТА +20м. Магнитное склонение +6град. 26мин.
Летное поле размером 2500х6065м. Имелись две параллельно расположенные ИВПП, смещение центров которых относительно друг друга составляло 957 метров. Расстояние между осями ИВПП 1480м, ИВПП 10л (28пр) длиной 3401х70м, ИВПП 10пр (28л) 3782х60м. МК=100-280град. С обоих направлений имелись КПБ длиной 400 метров, шириной 180м. КПБ с МК - 100град. пр. имеет заасфальтированный участок длиной 75м от торца ВПП. Его средний уклон составлял 2,7град.
Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД
23 мая 1991 года экипаж I ЛО Ленинградского ОАО в составе КВС, второго пилота, штурмана и бортинженера выполнял рейсы 8555/8556 по маршруту Ленинград-Сухуми-Ленинград с целью перевозки пассажиров груза и почты.
Предполетный отдых экипажа в домашних условиях составил 14 часов. Жалоб на усталость и плохое самочувствие со стороны членов экипажа не было. Предполетный медицинский осмотр пройден в 04час.10мин., предполетная подготовка пройдена в штурманской комнате аэропорта Пулково в 04час.20мин. 23.05.91г.
Взлет из аэропорта Пулково произведен в 05час.25мин., посадка в аэропорту Сухуми в 08час.20мин., время в пути 2 часа 55 минут. Предполетную подготовку к вылету из аэропорта Сухуми экипаж проходил в штурманской комнате аэропорта Сухуми в 08час.37мин. Взлетный вес и центровки не выходили за установленные ограничения.
Взлет, набор высоты и полет по маршруту проходили без каких-либо особенностей. Перед снижением с эшелона в 12час.39мин. КВС зачитал экипажу информацию:
"Прослушаем информацию: погоду сейчас прослушаем, свежая будет, запасной Таллин - погода хорошая, посадочная курс 100 град., полоса правая, курсоглиссадная ИЛС, РСП, светооборудование ОВИ-2, заход по системе, режим директорный, основная. Резервная РСП+ОСП минимум: основная 60х800, резервная 100х1200. Посадочные данные: посадочный вес 76 тонн, центровка 25,4; скорость на глиссаде 265, вертикальная 3.3, ближняя 60, дальняя 205, вход в глиссаду 600 на удалении 12,6. Уход на второй круг: прямая 900, левым на привод, далее по схеме. Уход на запасной. Прямая 900, левым через привод далее на Крону. Пилотирует справа, связь слева. Торможение после посадки слева, реверс справа, штурман выпускает интерцепторы, информацию закончил. Контроль по карте".
Примечание: Радиомаячная система посадки СП-70 с МК-100 правая с 9час.00мин. 21.05.91г. была исключена из работы для проведения планового технического обслуживания и контрольной летной проверки. Экипаж не ознакомился с листом предупреждений САИ и поэтому предпосадочную подготовку провел для захода на посадку в директорном режиме. Резервной системой была РСП+ОСП.
Затем был осуществлен контроль по карте контрольных проверок. Снижение с эшелона было начато в 12час.45мин. При этом штурман не доложил КВС о расчетном времени начала снижения, а КВС не информировал экипаж о начале снижения и занимаемой высоте полета.
В 12час.51мин. в процессе снижения на высоте 6000м экипаж вышел на связь с диспетчером подхода и сообщил, что имеет погоду на прилет. Диспетчер разрешил снижение до 3300м. Информация АТИС за 12.30 была: полоса 10 правая, мокрая, коэффициент сцепления 0.52, заход ОСП+РСП, курсовой маяк включен для контроля. эшелон перехода 1500, в районе ВПП отдельные птицы. Ветер 60 град., 3м/с, высота 100- 40- 7м/с, круг 60-10м/с, видимость 10,5 октантов кучево-дождевой высоты 1000, температура +12.. давление 748 (7-4-8). В процессе снижения на 2700 к траверзу экипаж подтвердил наличие информации АТИС.
Диспетчер подхода разрешил дальнейшее снижение до 1800 и передал борт на связь с диспетчером круга. В 12час.58мин. на высоте 1800м экипаж вышел на связь с диспетчером круга и сообщил, что заход будет существляться по приводам. Контроля по локатору экипаж не запросил.
В нарушение НПП ГА-85 дополнительную предпосадочную подготовку при изменении системы захода экипаж не проводил. В соответствии с правилами экипаж должен был уточнить минимум (120х1800), Нвпр (120м) и расчет Vу (Vу=4,7м/с от ТВГ до Ндпрм и 3,3м/с после пролета ДПРМ).
Диспетчер круга разрешил снижение до 900м к третьему развороту. Экипаж принял разрешение, на высоте эшелона перехода 1500м выполнил горизонтальную площадку и установил давление 748 мм рт.ст. Третий разворот был выполнен на высоте 900м и экипаж получил разрешение снижаться до высоты круга 600м. В процессе снижения в 13ч.1м.50с. были выпущены шасси.
По данным метеонаблюдений, фактическая погода, переданная службе УВД в 13.00 ухудшилась: 60гр. 4м/с, видимость 4000, ливневый дождь, 8/8 куч.-дожд. высотой 270м, температура 10, точка росы 8град. влажн. 84%, давление 748 мм грозовых очагов нет (прогноз на 2 часа: временами гроза с дождем). Данная информация, содержащая сведения об ухудшении фактической погоды, уменьшении видимости, усложняющих условия захода и посадки, на борт не передавалась, как это предусмотрено приказом МГА СССР.
На четвертом развороте на высоте круга 600м экипаж вышел на связь с диспетчером посадки и сообщил в 13час.02мин.10сек. "Пулково - посадка, N 85097 на четвертом 600". Диспетчер дал команду быть на приеме. В 13час.02мин.59сек. на удалении 14,5 км был начат выпуск предкрылков и перевод стабилизатора в положение -3 град. При этом штурман не доложил момент пролета точки на расстоянии 3км до расчетной точки входа в глиссаду и соответствующее удаление от ВПП, как этого требует инструкция по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154.
На МАРС-БМ в 13час.02мин.10сек зарегистрирована фраза"..5км" и в 13час. 02мин.52сек. на вопрос 2 пилота "сколько?" следует ответ штурмана "... 5км". Точно определить смысл этих фраз не представилось возможным. Наиболее вероятно, что ответ означает расстояние до точки входав глиссаду. Эта фраза впервые была произнесена в процессе IV разворота за 7км до расчетной точки входа в глиссаду (12,5км до ВПП) и второй раз - за 2 км.
В 13час.03мин.15сек. диспетчер сообщил: "Пулково-посадка, удаление 13км правее курса 200 метров, подходите к глиссаде". Фактическое удаление составляло 13км.
Экипаж подтвердил принятую информацию, осуществил контроль по карте, КВС установил задатчик радиовысотомера на высоту 120м. В 13час.3мин. 48сек. на удалении 10,2км (вместо 12,5км) самолет был переведен в снижение. В 13час.4мин.30сек. в процессе снижения закрылки были довыпущены до 45 градусов и через 5сек. стабилизатор установлен в положении - 5,5град. В это время самолет находился на удалении от торца ВПП около 7км на геометрической высоте 400м и скорости по прибору 287км/ч. Средняя вертикальная скорость на участке снижения до ДПРМ составляла - 4,5м/с.
После выполнения карты контрольных проверок в 13.04.47 на удалении 5700м КВС доложил диспетчеру посадки: "097, в глиссаде, шасси выпущены, к посадке готов". Диспетчер через 4сек. дал разрешение на посадку и информацию о местоположении самолета: "097, удаление 5км, на курсе, выше 10, посадку разрешаю". Это была последняя информация, переданная диспетчером посадки экипажу. В дальнейшем диспетчер посадки на связь с экипажем не выходил.
___________________________Примечание: В 13час.04мин.-13час.05мин. на пункте диспетчера посадки была проведена подмена диспетчеров, что повлекло потерю контроля за полетом самолета на участке от ДПРМ до БПРМ.
Подмена диспетчера посадки была проведена с грубым нарушением требований нормативных документов. На инструктаже дежурной смены, который проводил и.о. руководителя полетов, был определен порядок подмены на пунктах круга и посадки в соответствии с установленными правилами, с разрешения РПА и старшего диспетчера смены.
В соответствии с требованиями технологии работы диспетчера посадки ВПП- 10ПР/28 лев. (сектора ПА) диспетчеры посадки производят передачу и подмену только при отсутствии на предпосадочной прямой ВС, заходящих на посадку. В нарушение технологии работы диспетчеры посадки с разрешения старшего диспетчера в 13час.05мин.32сек. произвели подмену при нахождении самолета Ту-154 на предпосадочной прямой, что подтверждает выписка из магнитофонной записи ГГС.
В дальнейшем в период с 13.05.32 (время приема дежурства) до 13.06.10 (время события) диспетчер, подменивший диспетчера посадки радиообмен с экипажем не вел, снижение ВС ниже глиссады на 40м на участке между ДПРМ и БПРМ, выход самолета на линию глиссады над БПРМ и ее пересечение не определил, требования НПП ГА-85 и Технологии работы диспетчера посадки в части передачи экипажу информации о превышении ВС предельно-допустимых отклонений по глиссаде на участке предпосадочной прямой между ДПРМ и БПРМ не выполнил.
Информацию о наличие засветов на экране посадочного радиолокатора от атмосферных образований, которые затрудняли контроль за движением ВС по курсу и глиссаде, диспетчер экипажу не сообщил.
В 13час.04мин.56сек. экипаж подтвердил получение разрешения на посадку, после чего на магнитофоне МАРС-Б прослушивается сообщение штурмана "по 6 метров". Вертикальная скорость к моменту пролета ДПРМ была увеличена до -6м/с, а затем в процессе пролета уменьшена до -2м/с. В процессе пролета ДПРМ были включены стеклоочистители. Анализ показаний членов экипажа и метеообстановки свидетельствует о том, что к этому моменту при полете в условиях ливневого дождя экипаж имел визуальный контакт с наземными ориентирами и ВПП.
ДПРМ самолет прошел в 13час.05мин.08сек.-15сек. на высоте 227-193м на скорости 280км/ч. Во время пролета ДПРМ штурман сообщил пилотам "Дальний проходим ровно 200м, на глиссаде". О расчетном значении вертикальной скорости для дальнейшего снижения не информировал. Режим работы двигателей был потребным для захода на посадку и составлял 70% по КНД (80% по КВД). После пролета ДПРМ отклонением штурвала "от себя" была создана вертикальная перегрузка Пу=0,92 и самолет начал увеличивать вертикальную скорость снижения, максимальное значение которой к моменту начала срабатывания сигнализации ВПР (120м, на удалении 2900м) достигла 7,5м/с. По показаниям вариометров вертикальная скорость снижения составляла 6 м/с, однако КВС не принял решения о прекращении снижения и уходе на 2-й круг согласно требований РЛЭ Ту-154.
Самолет, снижаясь ниже глиссады, вышел за зону допустимых отклонений (+/- 32м над ДПРМ и +/- 16м над БПРМ). Диспетчер в нарушение НПП ГА-85 и "Технологии работы...." информацию о выходе за предельные ограничения по высоте экипажу не дал. На удалении 3100м в 13час.05мин.26сек. штурман сообщил информацию о высоте и скорости "150м, 260". Сообщив высоту 150м штурман не доложил экипажу "Оценка?", как это положено за 30м до ВПР, равной 120м. КВС в свою очередь на высоте 120м не сообщил экипажу решение о посадке или уходе на второй круг, как того требует РЛЭ самолета Ту-154.
Второй пилот не выполнил уход на второй круг с ВПР=120м в соответствии с РЛЭ при отсутствии сообщения экипажу о выполнении посадки или об уходе на 2-й круг. В то же время все основания для принятия решения об уходе на второй круг при достижении высоты 120м были, т.к. сработала сигнализация ВПР, такие траекторные параметры, как вертикальная скорость и высота полета достигли предельных значений (отклонение от глиссады более 30м, вертикальная скорость снижения 26м/с) и не имели тенденции к исправлению.
В 13час.05мин.28сек. по команде КВС режим работы двигателей был несколько увеличен одновременно с включением ПОС хвостового оперения и крыла (по КНД с 70% до 74% по КВД с 80% до 82%), штурвал отклонен "на себя" и вертикальная скорость к удалению 2150 м уменьшилась до -2 м/с. К этому моменту самолет находился ниже расчетной высоты на 40...50м. После того, как вертикальная скорость уменьшилась по команде КВС вновь был установлен исходный потребный режим работы двигателей до 80% по КВД и отдан штурвал от балансировочного положения. В процессе снижения на удалении 1950м на вопрос штурмана "Оценка?" КВС ответил "Садимся". В это время фактическая высота полета составляла 60м и самолет находился в снижении с вертикальной скоростью 2...4м/с.
Перед БПРМ экипаж, визуально оценив значительное снижение ниже заданной высоты, на высоте Н=40м отреагировал резким (без команды) увеличением режима двигателей до 90% по КВД, взятием штурвала на себя с исходного балансировочного положения руля высоты от -6 до -12...-13 град. реализовал перегрузку 1,2ед. и перевел самолет в набор высоты с исходной вертикальной скорости снижения -4м/с до +4м/с, что сопровождалось значительной перебалансировкой самолета в продольном канале.
БПРМ самолет прошел в 13час.05мин.53сек.57сек.в наборе высоты 42….55м (13час.05мин.59сек.штурман сообщил: "Ближний проходим на 40м, а через 2сек. "шестьдесят"). В условиях такой разбалансировки режима захода маневр должен был завершиться уходом на второй круг.
Тем не менее, в процессе пролета БПРМ, экипаж принял решение произвести посадку, для чего штурвал был отдан от себя на 10град., и уборкой РУД режим работы двигателей уменьшен до 66% по КВД. Вертикальная перегрузка в течение 10с имела значение Пу=0,9, что привело к плавному, не замеченному экипажем, нарастанию вертикальной скорости снижения. Скорость полета при этом уменьшилась с 280км/ч до 250км/ч. Максимальная вертикальная скорость снижения на удалении 150м до торца ВПП достигла 7 м/с, а минимальное значение угла тангажа 4-5град. на пикирование.
За 2.5сек. до касания на высоте полета около 20м при Vу=-7м/с экипаж ощутил опасность грубой посадки, штурвал был взят полностью "на себя" (руль высоты отклонился на кабрирование до упора - 29 град.) практически одновременно с увеличением режима работы всех двигателей. РУДы двигателей вышли на упор взлетного режима за 0,5сек. до касания. Обороты к моменту касания возросли до 75% по КВД.
Согласно инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ту-154 не допускается вертикальная скорость снижения к началу выравнивания более 4м/с во избежание грубого приземления.
На эти действия штурвалом и РУДами самолет отреагировал положительным приращением вертикальной перегрузки, угол тангажа увеличился на 8град., угловая скорость тангажа достигла значений 2,2град./с. С момента взятия штурвала на себя и увеличения режима работы двигателей вертикальная скорость снижения начала уменьшаться и к моменту касания достигла бы 3,9м/с, но из-за влияния встречного уклона отмостки КПБ в момент приземления она увеличилась до-7м/с. Малый положительный угол тангажа при посадке был также полностью "скомпенсирован" встречным уклоном отмостки.
Самолет приземлился на скорости по прибору 250км/ч практически без крена с курсом 100град. с незначительным (~1град.) отрицательным углом тангажа относительно отмостки КПБ, что привело к опережающему касанию передней стойки шасси. Примерно через 0,2с произошло касание основными стойками. Касание передней стойкой произошло на удалении 6,3м до ВПП, а основными колесами за 9,9-13,2м до ВПП.
Вертикальная перегрузка при грубой посадке составила не менее 4,5ед., что превышает разрушающую. Комиссия однозначно не установила кто из пилотов (КВС или 2-й пилот осуществлял активное пилотирование на заключительном этапе полета до момента полного взятия колонки штурвала "на себя". По заявлению КВС и второго пилота активное пилотирование осуществлял второй пилот с правого сидения, КВС вмешивался в управление с целью исправления ошибок, допущенных вторым пилотом на участке с удаления от 2000м до 750м от торца ВПП. На этом участке и произошла наиболее значительная разбалансировка самолета в продольном канале.
Заключение комисии
Причиной катастрофы явилось грубое приземление самолета до торца ВПП с превышением расчетного значения по прочности при вертикальной перегрузке, что привело к разрушению конструкции.
Грубое приземление явилось следствием сочетания следующих факторов, связанных с отклонениями в действиях экипажа и диспетчеров посадки:
невыполнение экипажем предпосадочной подготовки в полном объеме, что привело к несогласованности действий членов экипажа в процессе снижения для захода на посадку по системе ОСП, значительному отклонению в вертикальной плоскости от расчетной траектории снижения и запоздалым действиям по их устранению. Несвоевременному устранению отклонений способствовало также отсутствие необходимой информации от диспетчера посадки, который не контролировал заход на ответственном участке от ДПРМ до БПРМ;
игнорирование экипажем необходимости ухода на второй круг при выходе параметров снижения за допустимые пределы, в том числе и на ВПР, что привело при исправлении допущенных отклонений к значительной разбалансировке самолета в районе БПРМ и исключило возможность нормальной посадки.
разбалансировка была связана с недостаточным взаимодействием в экипаже, а также возможно и с иллюзорным восприятием и визуальной оценкой положения самолета относительно ВПП в условиях ливневых осадков;
отсутствие у экипажа навыков предотвращения грубых приземлений, изложенных в рекомендациях МГА СССР и РЛЭ самолета Ту-154.