Предпосылок к инциденту, кроме указанных в разделе 5.2, комиссия не отметила. На основании проведенного расследования и материалов, полученных в результате этого, с целью предупреждения подобных случаев, улучшения организации УВД и повышения уровня безопасности полетов комиссия предложила:
· принять меры к приведению в соответствие Перечня ВТ СССР, АИП СССР и других документов аэронавигационной информации, в отношении опубликования точек пересечения ВТ как пунктов обязательных донесений;
· провести работу по выработке рекомендаций по расчету графика движения воздушных судов, особенно в отношении хордовых ВТ (проходящих траверсом аэродромы базирования РЦ);
· принять меры по скорейшему переоснащению Магаданского РЦ новым радиолокационным оборудованием с целью увеличения РЛК перекрытия района УВД и ввода в строй нового центра управления полетами;
· провести проверку структуры воздушного пространства Магаданского РЦ на моделирующем тренажере в ГосНИИ "Аэронавигация" с выработкой рекомендаций по ее совершенствованию;
· принять активные меры по переводу системы УВД на новые технологии позволяющие исключить (снизить) влияние человеческого фактора на процесс УВД;
· принять меры по исключению случаев закрытия ВТ из-за сокращения регламентов работы районных центров;
· принять необходимые меры по внесению изменений в технологии работы диспетчеров РЦ с учетом местных условий (недостаточный РЛК, близость точек пересечения ВТ к рубежам приема передачи УВД (границам РЦ);
· принять срочные меры для организации магнитной записи радиообмена между экипажем и диспетчером с УКВ радиостанций компании АРИНК;
· допуск к самостоятельной работе и проверки практических навыков диспетчеров РЦ проводить на каждом направлении отдельно;
· устранить все недостатки отраженные в акте Комиссии.
Приложение: Выписка из магнитофонной записи радиообмена ВС Б-747 NWA 5, NWA 019, NWA 011, Ил-62 86461, Ан-24 47810 с диспетчером сектора РЦ "Юг".
| Время | Кто работает | Текст |
| 06.31.00 | Э | Магадан-Контроль NW 19 10600м. |
| Д | NW 19 Мгд-Контроль, понял следовать 10600м, пролет Никси доложить. | |
| Э | Понял, пролет Никси доложу NW 19. | |
| 06.32.00 | Д | NW 5 следовать 10600м, работать Оха-Контроль 132,1 132,1 |
| Э | Не слышно. | |
| Д | Всего хорошего. | |
| Э | Магадан NW 11 на связи с вами, расчетное Никси 06.40 9600м. | |
| Д | NW 11 Мгд-Контроль, понял, следовать 9600м. Никси доложить. | |
| Э | Понял, понял, следую 9600 Никси, доложу NW 11. | |
| Д | NW 11 расчетное Никси подскажите. | |
| 06.33.00 | Э | Расчетное Никси 06.40 NW 11 |
| Д | Понял. | |
| 06.38.00 | Э | Магадан NW 19. |
| Д | NW 19 Магадан-Контроль. | |
| Э | NW 19 Никси 06.38 10600 Сулал 06.44 Одора 07.02. | |
| Д | NW 19, понял следовать 10600м Сулал, доложить. | |
| Э | NW 19 Сулал доложу. | |
| 06.38.00 | Д | 86461 Магадан-Контроль. (нет записи...) |
| Д | Не понял расчетное 17 чего | |
| Э | (нет записи...) | |
| 06.39.00 | Д | 461 Магадан-Контроль, день добрый, понял вас 10600 пролет Балаганного, доложить, по трассе с Тахтоямска на Одору следуют боинги на 10600 в 38 прошел Никси и на 9600, как приняли? |
| Э | (нет записи...) | |
| 06.41.00 | Э | Магадан NW 11 прохожу Никси |
| Д | NW 11 Магадан-Контроль. | |
| Э | NW 11 прошел Никси 06.40 9600м Одора 07.01 Ромен следующий. | |
| Д | NW 11 понял, следовать 9600м, пролет Одоры, доложить. | |
| Э | Пролет Одоры доложу 9600 NW 11. | |
| 06.41.00 | Д | 461 Магадан. |
| Э | (нет записи...) | |
| Д | (....не разборчиво...) -временно занять 11600. | |
| Э | (нет записи...) | |
| Д | Место сию не сможете подсказать. | |
| Э | (нет записи...) | |
| 06.41.00 | Э | 47810 Балаганное 5700 по расчетному снижение. |
| Д | 810, снижайтесь 4500, пересечение 4800, доложить. | |
| Э | 810, приступаю к снижению в 42 минуты 4500, пересечение 4800, доложу. | |
| 06.42.00 | Д | 284, вас понял, благодарю. |
| Д | 461, расчетное Сулала не подскажите? | |
| Э | (нет записи...) | |
| Д | Нет Сулал, Сулал по трассе до Балаганного. | |
| Э | (нет записи...) | |
| 06.43.00 | Д Север | Вообще-то вы сами должны это знать. |
| 06.44.00 | Д | 461 Магадан. |
| Э | (нет записи...) | |
| Д | Удаление от нас 234 с азимутом 167. | |
| Э | (нет записи...) | |
| Д Север | 461, эта точка пересечения трассы УБ 337 является пунктом обязательного донесения, вы это должны знать. | |
| 06.45.00 | Э | 810 4800 пересекаю. |
| Д | 810 на 4500 с подходом 126,9. | |
| Э | на 4500 с подходом 124,7 126,9. | |
| Д | NW 19 Магадан. | |
| Э | (не разборчиво...) только что рядом с нами... авиакомпании... | |
| Д | ...NW 19 это российский самолет Ил-62, высота 10600м, вам больше не мешает. | |
| Э | ....NW 19 10600 мы... очень б....о вы понимаете? | |
| 06.45.00 | Д | NW 19 понял. |
| 07.00.00 | Д | NW 19 Магадан-Контроль, следовать 10600м, работать с Оха-Контроль на 132,1 132,1. |
| 07.01.00 | Э | ...Оха-Контроль NW 19. |
| Д | NW 19 Оха-Контроль на 132,1. | |
| 07.02.00 | Д | NW 11 М-Контроль следовать 9600м, работайте с Оха-Контроль 132,1, Оха-Контроль 132,1. |
| Э | М-Контроль NW 905 место. | |
| Д | NW 905 М-Контроль, слушаю вас. | |
| Э | NW 905 Кирун 07.01 9600 Никси 07.02 Сулал 07.08. | |
| Д | NW 905 понял, следуйте 9600м Никси, доложить. | |
| Э | Никси доложу NW 905. | |
| Э | 86461 пролет Балаганного 10600м. | |
| Д | 461 10600 выход связь по направлению, доложить. | |
| 07.03.00 | Э | Вас понял 10600 до выхода связь по направлению доложу. |
| Э | М-Контроль NW 905 Никси прохожу. | |
| Д | NW 905 М-Контроль слушаю. | |
| Э | NW 905 Никси 07.03 9600, Сулал 07.10, Одора 07.25, слушаю. | |
| Д | NW 905 следуйте на эшелоне, доложите прохождение Сулала. | |
| 07.03.00 | Э | NW 905 понял. |
| 07.03.00 | Д | NW 13 М-Контроль |
| 07.04.00 | (...не разборчиво) | |
| Э | М-Контроль NW 83 прохожу Магадан. | |
| 07.05.00 | Д | NW 83 М-Контроль. |
| Э | NW 83 прохожу Магадан в 07.05 10600, расчетное БА в 07.11 АБАГО 07.41. | |
| Д | NW 83 понял, следуйте 10600 БА, доложить. | |
| Э | NW 83 понял, следую 10600 БА доложу. | |
| Д | NW 128 М-Контроль. | |
| Э | (...не разборчиво) | |
| Д | Полар 128 М-Контроль. | |
| Э | Нет записи. | |
| 07.06.00 | Д | Полар 128, понял, следуйте 9100 БА, доложить, для вашей информации вам встречный NW 83 на 10600, рассчитывает БА в 07.11. |
| Д | NW 83 М-Контроль. | |
| Э | Это NW 83, слушаю вас. | |
| Д | NW 83 для вашей информации вам встречный Полар 128 прошел АБАГО в 07.03 9100м. | |
| Э | NW 83 понял, встречный. | |
| 07.09.00 | Э | М-Контроль NW 905 место |
| Д | NW 905 М-Контроль, слушаю вас. | |
| Э | (...не разборчиво.) | |
| Д | NW 905 М-Контроль, следуйте 9600 Одору, доложить. | |
| Э | (...не разборчиво.) | |
| Э | М-Контроль NW 83 прохожу БА. | |
| Д | NW 83 понял, следуйте 10600м АБАГО, доложить. | |
| 07.11.00 | Э | Понял 83, прохожу БА в 07.11 10600м, расчетное АБАГО в 07.41 ГОНТА в 58. |
| Д | NW 83 понял АБАГО, доложить, следуйте 10600м. | |
| Э | Понял АБАГО, доложу, следую 10600м. | |
| 07.17.00 | Э | 461 10600, выхожу из зоны 10600, связь по направлению установил. |
| Д | 461 работайте с Охотском 133,6. | |
| Э | 133,6, всего доброго. | |
| Д | До свидания. |
11. Опасное сближение самолетов А-340 и Б-747
в районе ВРЦ Тура
16.11.95 в 08.23 в районе ВРЦ Тура на участке МВТ УР-30, по докладу экипажа Б-747 Французской авиакомпании, на эшелоне 10600 м при следовании на попутных курсах и удалении от Туры 170 км произошло опасное сближение с самолетом А-340 Турецкой авиакомпании. В момент обнаружения экипажем Б-747 на своей высоте только что занявшего впереди эшелон 10600м воздушного судна, продольный интервал составлял 3 морских мили (5,5км). Событие занятия эшелона 10600 подтверждено экипажем А-340 Турецкой авиакомпании.