Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией

Деление ранее единого предприятия ЦУМВС на несколько независимых предприятий и аэропорт в сочетании с длительным ремонтом летного поля создали определенные сложности в формировании и осуществлении контроля за информацией, достоверно отражающей фактическое состояние аэродрома.

Такое положение привело к тому, что в трех официальных изданиях: АИП РФ и стран СНГ, сборниках № 1 САИ ГА и № 11 ЦАИ ГА, с учетом прилагаемых к ним НОТАМ и бюллетеней предполетной аэронавигационной информации, информация, характеризующая состояние аэродрома на 25.07.95, была различной. Причина выявленного несоответствия, заключалась в том, что к АИП РФ и стран СНГ прилагался НОТАМ № А 15/92, по данным САИ аэропорта Шереметьево ранее отмененный, а в сборнике № 11 ЦАИ ГА входил отмененный НОТАМ № Б 1459/95.

Комиссия по расследованию данного инцидента, руководствуясь различными действующими документами (ИПП аэродрома Шереметьево, сборниками аэронавигационной информации №№ 1 и 11, сборником фирмы Yeppesen и прилагаемыми к ним НОТАМ), составила шесть отличающихся друг от друга, вариантов, характеризующих состояние аэродрома Шереметьево на 25.07.95.

Далее с целью исключения снижения пропускной способности аэаодрома, в зависимости от состояния летного поля, без каких-либо обоснований и без учета интересов безопасности полетов, иногда произвольно изменялась и схема руления воздушных судов, чему способствовал и недостаточный контроль со стороны руководителей полетов.

Фразеология, принятая в приказе МГА, примененная диспетчером пункта руления Шереметьево-2 во время его взаимодействия с экипажем самолета ДС-8, при движении воздушного судна по РД в направлении ВПП, могла оказать определенное влияние на возникновение и развитие расследуемой ситуации.

Команда диспетчера пункта руления Шереметьево-2 " ...занимайте 23 рулежную дорожку " в сочетании с наличием разметки РД 23, включающей обозначение места ожидания, и транспоранта, указывающего на приближение ВПП, является достаточным условием, для того чтобы подготовленный экипаж реагировал на полученную команду адекватным образом. Вместе с тем, представляется целесообразным и предпочтительным использование в аналогичных ситуациях формулировок ИКАО, содержащихся в Руководстве по радиотелефонной связи (Дос.9432 АN925). Включение в диалог дополнительного условия руления, остановки в месте ожидания задает более определенное требование к действиям экипажа при приближении к ВПП и обеспечивает ее безопасное пересечение.

Действия диспетчеров старта и руления Шереметьево-2 были своевременными и отвечали конкретной ситуации.

Вместе с тем, диспетчеры пунктов руления Шереметьево-1 и Шереметьево-2 использовали для руления воздушных судов маршруты, не соответствующие ИПП, имеющие пересечение в средней части двух ВПП (одной - действующей, второй - закрытой на реконструкцию) и встречное движение, что делало эти маршруты потенциально опасными.

Указанные нарушения могут быть объяснены следующими обстоятельствами.

Фактическое состояние аэродрома Шереметьево из-за работ, производимых на нем, стало отличаться от состояния, указанного в ИПП. Следовательно, стало невозможным и использование маршрутов руления воздушных судов, установленных схемами, содержащимися в инструкции по производству полетов. Других же маршрутов руления, в результате невыполнения руководством службы УВД аэропорта Шереметьево указания начальника аэропорта в части " организации движения воздушных судов на аэродроме с учетом производства работ по асфальтированию аэродромных покрытий ", разработано не было.

Опрос членов экипажа самолета ДС-8 показал, что их подготовка к полету в воздушном пространстве Российской Федерации проведена не в полном объеме. Так, в нарушение требований Международных стандартов правил полетов, экипаж не ознакомился с содержанием официального Сборника аэронавигационной информации (АИП), издаваемого Российской Федерацией. В результате при рулении самолета к месту стоянки экипаж нарушил правила пересечения ВПП, установленные АИП и обязывающие КВС " при рулении осматривать впереди лежащее пространство и принимать меры во избежание столкновения с воздушными судами, автомашинами и др. препятствиями ", а также " ...рулить по ВПП или пересекать ее только с разрешения соответствующего органа УВД (СДП и ДПСП) ".

Допущенное нарушение привело к несанкционированному выруливанию на ВПП самолета ДС-8 перед взлетающим самолетом Ту-134.

Из опроса членов экипажа самолета ДС-8 следует, что государство Перу не имеет сборников АИП. Однако данное сообщение не соответствует действительности. Согласно письму ЦАИ ГА государство Перу с 1969 года располагает двумя экземплярами АИП. Через представителя Аэрофлота в Лиме в САИ Перу с 1969 года и до настопщего времени регулярно направляются все изменения. Претензий со стороны САИ Перу о неполучении или досылке информации ЦАИ ГА не поступало.

Уровень профессиональной подготовки специалистов смены соответствовал требованиям Положения о профессиональной подготовке специалистов службы движения ГА. Однако, в нарушение требований указанного положения в Свидетельстве диспетчера пункта руления отсутствовала запись о его допуске к УВД на английском языке. Даты допусков к работе, указанные в акте стажировки, в Свидетельстве и в Книжке этого диспетчера не соответствовали друг другу. Указанные недостатки в оформлении документов влияния на возникновение и развитие инцидента не оказали.

На момент расследования данного события диспетчер пункта руления после окончания стажировки, которую он прошел под руководством диспетчера-инструктора, самостоятельно на ДПР Шереметьево-2 проработал менее 1,5 смен.

Персонал УВД, в связи с невыполнением руководством службы УВД указания начальника аэропорта в части организации движения воздушных судов на аэродроме во время производства на нем ремонтных работ, вынужден был осуществлять руление воздушных судов по маршрутам, не предусмотренным ИПП аэродрома Шереметьево.

По результатам расследования комиссия разработала следующие рекомендации:

ДВТ совместно с Росаэронавигацией:

Þ Провести комплексную проверку организации УВД и выполнения полетов на аэродроме Шереметьево, а также хода устранения недостатков, отмеченных в Акте.

Þ Пересмотреть правила и фразеологию радиообмена при выполнении полетов и УВД, утвержденные приказом МГА и привести их в соответствие с рекомендациями Руководства по радиотелефонной связи (Дос.9432-АN925).

Þ Информировать посольство государства Перу о причинах данного инцидента с целью повышения уровня подготовки экипажей воздушных судов, осуществляющих полеты в воздушном пространстве РФ.

ДВТ совместно с ЦАИ ГА:

Þ Пересмотреть и привести требования НАИ ГА-86 в соответствие с имеющимися структурными изменениями, происшедшими в воздушной транспортной системе, при этом определив службы, ответственные за достоверность и своевременность представления аэронавигационной информации с учетом рекомендаций ИКАО.

Начальнику Коми РУВТ:

Þ Представить в ДВТ документы на поощрение экипажа самолета Ту-134А № RA-65069, предотвратившего своими действиями возможность столкновения двух самолетов на ВПП аэродрома Шереметьево.

Начальникам РУ ВТ, руководителям авиакомпаний, директорам заводов:

Þ Причины данного происшествия изучить со всеми специалистами, обеспечивающими безопасность полетов воздушных судов.

Приложение: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров руления и старта а\п Шереметево с экипажами ВС ДС-8 и Ту-134 (371 и 069)