Вскоре после открытия вируса гепатита С в 1989 г. [6] для лечения вызванной им болезни стали применяться схемы на основе интерферона, затем пегилированного интерферона и рибавирина, которые вплоть до 2011 г. закрепились во врачебной практике в качестве основной терапии ХГС [7].
В дальнейшем в схемы лечения были добавлены препараты прямого противовирусного действия (ПППД), что позволило несколько повысить эффективность терапии. Однако новая тройная терапия, содержащая ингибиторы протеазы, пегилированные интерфероны и рибавирин, при неоднозначной эффективности по-прежнему сопровождалась серьезными рисками побочных эффектов, которые в некоторых случаях были тяжелыми, и характеризовалась относительной сложностью подбора и длительностью режима [8].
Ситуация в мире принципиально изменилась в 2013 г. с появлением полностью безинтерфероновых схем, представлявших собой комбинации ПППД [9]. С внедрением новой прорывной технологии значительно увеличилась частота достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО): с 50–85% до более 90%, сократилась длительность терапии, снизилось число нежелательных явлений, режим приема препарата стал более удобным для врачей и больных. Высокий уровень безопасности новых ЛП позволил обеспечить эффективное лечение и у трудных пациентов с циррозом печени и другими осложнениями. У первых безинтерфероновых схем тоже были ограничения – они применялись только для лечения пациентов с ХГС генотипа 1 [10], т. е. не были показаны для половины больных в нашей стране с (генотипами 2 и 3).
В 2017 г. эволюция терапии ХГС перешла на новый этап благодаря регистрации пангенотипных схем [11]. Эффективная терапия ХГС продолжительностью от 8 до 24 недель стала доступна для всех пациентов независимо от генотипа. Таким образом, появилась возможность элиминации гепатита С, которая закономерно стала глобальной целью ВОЗ. Согласно Стратегии ВОЗ по борьбе с вирусными гепатитами, к 2030 г. число новых случаев хронического гепатита должно сократиться на 90%, а число случаев смерти – на 65% по сравнению с числом новых случаев в 2015 г. При этом лечением должны быть обеспечены 80% лиц с ХГС [1].
История эволюции терапии ХГС в России
В отечественной клинической практике первая безинтерфероновая схема терапии ХГС генотипа 1 (дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир, бренд Викейра Пак) появилась в 2015 г. [12]. Это кардинально изменило лечение пациентов – оно стало значительно более эффективным, сравнительно безопасным и быстрым, сократившись в 2017 г. до минимальных 8 недель для пациентов с генотипом 1b без продвинутых стадий фиброза, что на 4 недели (или 1,5 раза) быстрее минимальной до этого продолжительности терапии, составлявшей 12 недель.
В 2018 г. в России была зарегистрирована первая пангенотипная схема терапии ХГС (глекапревир/пибрентасвир, бренд Мавирет) с курсом терапии от 8 недель [13].
В 2019 г. возрастные ограничения препарата Мавирет были расширены, что впервые в России обеспечило возможность безинтерфероновой терапии для детей старше 12 лет.
Появление первой пангенотипной схемы позволило заговорить о реальной возможности полной элиминации ХГС в нашей стране. В дальнейшем для российских пациентов стал доступен целый ряд ПППД, что расширило возможности и выбор терапии (табл.).
Таблица. Безинтерфероновые схемы терапии больных ХГС в РФ
| Схема | Минимальный по длительности режим | Гт1 | Гт2 | Гт3 | Гт4 | Гт5–6 |
| глекапревир/пибрентасвир | 8 недель | + | + | + | + | + |
| дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир | 8 недель | + | - | - | - | - |
| гразопревир/элбасвир | 8 недель (только для Гт1) | + | - | - | + | - |
| софосбувир/ледипасвир | 8 недель (только для Гт1) | + | - | + | + | + |
| софосбувир/велпатасвир | 12 недель | + | + | + | + | + |
| софосбувир + даклатасвир +/- рибавирин | 12 недель | + | + | + | + | - |
| софосбувир + рибавирин | 12 недель | - | + | + | - | - |
| софосбувир + гразопревир/элбасвир | 12 недель | - | - | + | - | - |
| нарлапревир + софосбувир + ритонавир | 12 недель | + | - | - | - | - |
| нарлапревир + даклатасвир + ритонавир | 12 недель | + | - | - | - | - |
Источник: ГРЛС (grls.rosminzdrav.ru).
На сегодняшний день пороговым уровнем эффективности для пациентов с компенсированной функцией печени специалисты считают еще недавно недостижимый показатель 95%.
Однако далеко не все схемы могут обеспечить достижение данного показателя за 8 недель и тем более не при всех генотипах. Среди препаратов, дающих такую возможность, единственная пангенотипная комбинация глекапревир/пибрентасвир (Мавирет), а также генотип-специфические препараты дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир (Викейра Пак), гразопревир/элбасвир (Зепатир) и софосбувир/ледипасвир (Гарвони). Сокращение курса терапии позволяет повысить комплаентность, снизить нагрузку на систему здравоохранения, а в эру COVID-19 снизить риски инфицирования ВГС, и конечно, быстрее изменить эмоциональное состояние пациентов и их семей.
Опыт близких нам стран Восточной Европы, которые сделали большой шаг в элиминации гепатита С, может стать хорошим ориентиром для России.
В большинстве восточноевропейских стран предпочтение в терапии ХГС отдается пангенотипным схемам лечения. Среди них наиболее востребована комбинация глекапревир/пибрентасвир (Мавирет). Благодаря короткому 8-недельному курсу терапии, что на 4 недели быстрее стандартной продолжительности лечения, данная схема занимает лидирующее место в лечении ХГС в 6 из 8 рассмотренных стран (рис. 1). В Венгрии и Латвии в связи с выраженным доминированием генотипа 1 предпочтение отдавалось генотип-специфическим режимам: дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир (Викейра Пак) и гразопревир/элбасвир (Зепатир) [5].
Рисунок 1. Долевое соотношение схем терапии ХГС в странах Восточной Европы в 2019 г., % от числа назначений [5]
Примечание: GLE/PIB – глекапревир/пибрентасвир, SOF/LDV – софосбувир/ледипасвир, SOF/VEL – софосбувир/велпатасвир, SOF/VEL/VOX – софосбувир/велпатасвир/воксилапревир*, GZR/EBR – гразопревир/элбасвир, OBV/PTV/r ± DSV – омбитасвир + паритапревир + ритонавир; дасабувир, SOF + RBV ± PegIFN – софосбувир/рибавирин/пэгинтерферон.
В России на сегодняшний день также сделаны важные шаги на пути к внедрению современных схем терапии, но охват ими остается недостаточным. Все меньше для лечения пациентов с ХГС используются интерферонсодержащие схемы, от которых практически отказались в Восточной Европе. С 2017 по 2020 г. доля интерферонсодержащих схем в нашей стране сократилась с 55 до 7% от объема закупок в стоимостном выражении. В текущем 2021 г. порядка 97% средств бюджета на ХГС расходуется на безинтерфероновые режимы (рис. 2).
Рисунок 2. Долевое соотношение объемов продаж, приходящихся на интерферон-содержащие и безинтерфероновые схемы лечения 1 ХГС в России за период с 2017 г. по 8 мес. 2021 г. (млрд руб.)
_______________________
1 Интерферон-содержащие схемы: пэгинтерферон альфа-2А, пэгинтерферон альфа-2В, цепэгинтерферон альфа-2В, симепревир, боцепревир, рибавирин, нарлапревир (до 2019 г.). Безинтерфероновые схемы: асунапревир, даклатасвир, софосбувир, софосбувир/ледипасвир, софосбувир/велпатасвир, дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир, глекапревир/пибрентасвир, гразопревир/элбасвир, нарлапревир (с 2019 г).
В то же время отмечен тренд на более широкое внедрение во врачебную практику пангенотипных режимов, которые позволяют упростить и удешевить ведение пациента, минимизировав риски ошибок диагностики. За период с 2017 г. по август 2021 г. доля генотип-специфических препаратов среди безинтерфероновых режимов в сегменте российского рынка сократилась с 64 до 29%, а доля пангенотипных схем увеличилась в аналогичной пропорции, достигнув 71% (рис. 3). При этом порядка 30% бюджетных средств в России приходится на пангенотипный препарат глекапревир/пибрентасвир (Мавирет). Однако ситуация значительно отличается по регионам.
Рисунок 3. Долевое соотношение объемов продаж, приходящихся на пангенотипные и генотип-специфические схемы2, среди безинтерфероновых режимов терапии ХГС за период с 2017 г. по 8 мес. 2021 г. (млрд руб.)
Источник: IQVIA.
_______________________
2 Пангенотипные схемы: глекапревир/пибрентасвир, софосбувир/велпатасвир, даклатасвир, софосбувир (учитывая особенности базы данных, возможные комбинации софосбувира и даклатасвира в составе непангенотипных схем не могут быть учтены). Генотип-специфические схемы: асунапревир, дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир, гразопревир/элбасвир, софосбувир/ледипасвир, нарлапревир (включен в анализ с 2019 г.).
Распределение схем в федеральных округах в целом соответствует общероссийским и международным трендам. Исключение составляет Москва с наибольшим объемом средств на закупку генотип-специфической комбинации гразопревир/элбасвир (Зепатир) – продолжительность 8-недельного курса которой исключена из ключевых международных рекомендаций EASL в 2020 г., а также схемы софосбувира и даклатасвира, также исключённой из них [14] (рис. 4). В Южном федеральном округе широкое распространение получил препарат софосбувир/ледипасвир с возможностью 8-недельной терапии, который, однако, в отличие от остальных ПППД, пока не включен в ЖНВЛП.
Рисунок 4. Динамика распределения бюджетных средств на закупку безинтерфероновых схем для лечения ХГС по федеральным округам России за 8 мес. 2021 г., % руб. в ценах закупки
Источник: IQVIA.
Примечание: GLE/PIB – глекапревир/пибрентасвир, GZR/EBR – гразопревир/элбасвир, SOF – софосбувир, SOF/VEL – софосбувир/велпатасвир, DAC – даклатасвир, OBV/PTV/r + DSV – омбитасвир + паритапревир + ритонавир; дасабувир, SOF/LDV – софосбувир/ледипасвир; NAR – нарлапревир.
Доступ к лечению вирусного гепатита С в мире постепенно расширяется, но пока еще остается ограниченным. В 2019 г. из 58 млн инфицированных вирусом гепатита С свой диагноз знали порядка 21% (15,2 млн человек). При этом к концу 2019 г. курс лечения ПППД в мире прошли около 15% (9,4 млн) больных [2].
В России ситуация остается более сложной. Несмотря на то что частота регистрации новых случаев гепатита С в РФ с 2009 г. постепенно снижается (с 41 случая на 100 тыс. населения до 31 случая на 100 тыс. населения в 2019 г.), количество пациентов, которым требуется лечение, растет, отметил Владимир Чуланов, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России [15]. Эксперт сообщил, что сейчас на учете состоят более 600 тыс. пациентов, тогда как в реальности заболевших намного больше [16].
Согласно данным Коалиции по готовности к лечению (ITPC), в доковидном 2019 г. лечение получили 15 662 жителя России, т. е. менее 0,5% от оценочных 3,5 млн в среднем. В том же 2019 г. стал очевиден переход от интерфероновых схем лечения к безинтерфероновым, которые смогли получить 10 478 человек (что на 81% больше, чем в 2018 г.). Этому способствовало решение профильной комиссии Минздрава РФ, в июле 2019 г. включившей в перечень ЖНВЛП сразу две безинтерфероновые комбинации для лечения гепатита С: глекапревир + пибрентасвир (Мавирет) и гразопревир + элбасвир (Зепатир) [3]. Закономерно существенно увеличилась доля пациентов, получающих пангенотипные схемы. На них пришелся 4 691 курс – это почти треть (30%) от всех схем в 2019 г. и почти в 3 раза больше, чем в 2018 г. [17].
В 2020 г. общее число пациентов, которые могли быть обеспечены терапией для лечения вируса гепатита С (с учетом пегилированного интерферона), составило уже 20,3 тыс. человек, т. е. на 28% больше, чем в 2019 г. Казалось бы, что ситуация заметно улучшается. Однако, учитывая постоянный рост количества заболевших, эта цифра по-прежнему остается на уровне менее 0,5% от оценочного числа людей, живущих с этой инфекцией в России [18].
Изменить ситуацию в мире, в т. ч. и в нашей стране, была призвана Глобальная стратегия сектора здравоохранения ВОЗ по вирусному гепатиту, принятая в 2016 г. Документ должен был способствовать реализации повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. В качестве общей цели для всех стран была поставлена элиминация вирусного гепатита С как серьезной угрозы здоровью населения к 2030 г.[1].
Реализация Стратегии – необходимая, но достаточно сложная задача. Это хорошо понимают в России, которая активно включилась в реализацию инициативы ВОЗ. В апрельском послании к Федеральному собранию Президент России В. В. Путин поручил Правительству РФ реализовать дополнительные меры по противодействию заболеваниям, которые являются основной причиной преждевременной смертности граждан РФ. Отдельно Президент выделил гепатит С и озвучил необходимость «решений, которые позволят в горизонте десятилетия свести к минимуму эту опасность для здоровья нации».
Напомним, что по поручению Президента РФ разработан «Единый план по достижению национальных целей развития Российской Федерации на период до 2024 года и на плановый период до 2030 года». В проекте документа на 1 марта 2021 г. в рамках национальной цели «Сохранение населения, здоровье и благополучие людей» указаны цели по снижению заболеваемости вирусом гепатита С: ожидается, что заболеваемость снизится с показателя 27,8 на 100 тыс. населения в 2021 г. до 3,7 на 100 тыс. населения к 2030 г. [19].
В ближайшей перспективе в России планируется значительное расширение числа больных ХГС, охваченных современной терапией. В Министерстве здравоохранения Российской Федерации до конца 2021 г. планируют утвердить новые рекомендации по лечению и профилактике ХГС.
Выступая на научно-практическом семинаре «Особо опасные и социально значимые инфекции», Владимир Чуланов сообщил: «Раньше основным действующим веществом для лечения гепатита С были интерфероны, эффективность которых недостаточна. Теперь будут рекомендованы препараты ПППД. С их помощью в течение 8–12 недель пациент полностью вылечивается. Мы стремимся к тому, чтобы в стране профилактика и лечение этого заболевания проходили по единому федеральному стандарту, поэтому в ближайшем будущем большое внимание будет уделено обратной связи от регионов» [20].
С учетом сложившейся ситуации с заболеваемостью ХГС и соответствующим поручением Президента, в России сформирована рабочая группа, которая должна проработать возможности увеличения охвата больных терапией и оптимизации лечения. Для достижения поставленных целей необходимо сделать несколько важных шагов, прежде всего, провести массовый скрининг, чтобы понять, сколько на самом деле в стране больных. После этого следует значительно увеличить количество больных, получающих лечение. Охват пациентов терапией, позволяющий достичь целей ВОЗ, должен составлять не менее 100–120 тыс. человек в год, что, безусловно, потребует децентрализации оказания помощи с привлечением специалистов амбулаторного звена, в первую очередь инфекционистов.
С учетом расширения пула специалистов и пациентов, факторами, влияющими на достижение целей программы, становятся относительная простота ведения пациента и его комплаентность. Исследование, проведенное недавно в Европе и США, показало, что для пациентов в режиме лечения гепатита С, наряду с такими ключевыми параметрами, как эффективность и безопасность/переносимость терапии, огромное значение имеет удобство применения препарата, к которому 87% больных ХГС, в первую очередь относят минимально возможную продолжительность терапии [21].
С внедрением Национальной стратегии элиминации гепатита С, основанной на современных подходах к диагностике и лечению пациентов, отраженных в обновленной версии Национальных рекомендаций, возможность элиминации ХГС к 2030 г. становится реальной!
Список литературы
1. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту 2016–2021. На пути к ликвидации вирусного гепатита. Июнь 2016. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250042/WHO-HIV-2016.06-rus.pdf.
2. Hepatitis C. 27 July 2021. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c.
3. Кляритская И.Л. и др. Лечение хронического вирусного гепатита С согласно новым рекомендациям Европейского общества по изучению печени 2020 г. (EASL recommendations on treatment of hepatitis C, 2020). КТЖ. 2020;3.
4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2019. 254 c.
5. Flisiak R. et al. How close are we to hepatitis C virus elimination in Central Europe? Clinical and Experimental Hepatology. 2020;6(1):1–8.
6. Bukh J. The history of hepatitis C virus (HCV): Basic research reveals unique features in phylogeny, evolution and the viral life cycle with new perspectives for epidemic control. Journal of Hepatology. 2016;65(1 Suppl):S2–S21. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.07.035.
7. Perlin C.M., Groto A.D., Perlin G.O., Bolson Salamanca M.A. Hepatitis C: review of the drugs used for treatment. Rev Med (São Paulo). 2019;98(5):341–348. https://doi.org/10.11606/issn.1679-9836.v98i5p341-348.
8. Steiner S., Raguž-Lučić N., Erceg D. Direct-Acting Antivirals (DAAs): Drug-Drug Interactions (DDIs) in the Treatment of Hepatitis C Virus (HCV). https://doi.org/10.5772/intechopen.70788.
9. Solbach P., Wedemeyer H. The New Era of Interferon-Free Treatment of Chronic Hepatitis C. Viszeralmedizin. 2015;31:290–296. https://doi.org/10.1159/000433594.
10. Ramos H. et al. Interferon-free treatments in patients with hepatitis C genotype 1-4 infections in a real-world setting. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2017;8(2):137–146. https://doi.org/10.4292/wjgpt.v8.i2.137.
11. Zoratti M.Z. et al. Pangenotypic direct acting antivirals for the treatment of chronic hepatitis C virus infection: A systematic literature review and meta-analysis.https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.12.007.
12. Available at: https://arvt.ru/news/2015-05-01-Viekira-Pak-Russia.html.
13. Себекин С.Д. Практические аспекты применения глекапревира/пибрентасвира в лечении пациентов с ВИЧ/ВГС. 2020. Режимдоступа: https://aids38.ru/wp-content/uploads/2020/12/.
14. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2020;73(5):1170–1218. Available at: https://www.journal-of-hepatology.eu/action/showPdf?pii=S0168-8278%2820%2930548-1.
15. Онлайн-конференция «На пути к элиминации гепатита С в России», 14 июля 2021 г., Москва.
16. Режим доступа: https://rg.ru/2020/12/12/eksperty-v-rossii-nuzhna-nacionalnaia-programma-pomoshchi-bolnym-gepatitom-....
17. ITPC ru. Отчет: закупки препаратов для лечения гепатита С в РФ за 2019–2020 гг. Режим доступа: https://itpcru.org/2020/07/27/otchet-zakupki-preparatov-dlya-lecheniya-gepatita-s-v-rf-za-2019-2020-....
18. ITPC ru. Отчет «Результаты мониторинга закупок препаратов для лечения гепатита С в России в 2020 году». Режим доступа: https://itpcru.org/2021/07/27/otchet-rezultaty-monitoringa-zakupok-preparatov-dlya-lecheniya-gepatit....
19. Гепатит С в России: нужна национальная стратегия. Режим доступа: https://itpcru.org/2021/04/22/gepatit-s-v-rossii-nuzhna-naczionalnaya-strategiya/.
20. Гепатит С будут лечить по-новому – главный инфекционист России. Режим доступа: https://cfuv.ru/news/gepatit-s-budut-lechit-po-novomu-glavnyjj-infekcionist-rossii.
21. Welzel T.M. et al. Assessing Patient Preferences for Treatment Decisions for New Direct Acting Antiviral (DAA) Therapies for Chronic Hepatitis C Virus Infections. Adv Ther. 2019;36:2475–2486.