ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия
Имя
Отчество
Возраст
Место учебы
Родители: отец возраст ФИО Профессия
мать возраст ФИО Профессия
Место жительства:
Кем направлен больной
Дата госпитализации
Как госпитализирован: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой
Дата выписки
Проведено койко-дней_________________________________
Клинический врачебный диагноз:
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Дата курации
Причина обращения
Источник информации – пациент, родственники, мед.документация, мед.персонал
Жалобы больного в настоящий момент
История болезни (Аnamnezis morbi): начало заболевания, куда обращались, чем лечились, какие проведены обследования, эффект от лечения, госпитализация
История жизни (Аnamnezis vitae):
Возраст родителей
Наследственность
Родился от беременности, родов, беременность протекала.Роды в срок Протекали, вес при рождении. Рост
Закричал, асфиксия (да, нет),
К груди приложен на сутки, сосание
Вскармливание грудью до, развивался: начал держать голову с мес,
Сидеть с, стоять с, ходить с, первые зубы с,
В год говорит количество слов,развитие после года
Условия жизни, бытовые условия
Прививки
Перенесенные заболевания, травмы, операции, гепатит, СПИД:
Эпидемиологический анамнез:
Гинекологический анамнез у женщин
Аллергологический анамнез
Наследственность – не отягощена
отягощена
чем?
Вредные привычки – алкоголь
курение
наркотики
нет
Духовный статус: (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)
Социальный статус:(состав семьи, отношения в семье, финансовое положение семьи, роль в семье и в школе)
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
STATUS PRAESENS
Общий осмотр
Оценка тяжести состояния: удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
крайне тяжелое
Сознание: ясное
сопор
ступор
кома
Положение в постели: активное
пассивное
вынужденное
Рост –
Вес –
Температура тела –
Состояние кожи:
цвет-___________________________________________
влажность –_____________________________________
эластичность – __________________________________
Состояние слизистых:
цвет –__________________________________________
высыпания - ____________________________________
Костно-мышечная система:
деформация суставов –____________________________
атрофия мышц –__________________________________
Лимфатические узлы:
увеличены –_____________________________________
не увеличены –__________________________________
Дыхательная система
Изменения голоса: есть
нет
ЧДД –
Характер дыхания:
глубокое
поверхностное
Наличие одышки: (экспираторная, инспираторная, смешанная)
Наличие и характер мокроты:_____________________________________
Пальпация грудной клетки:
болезненная
безболезненная
Перкуссия легких сравнительная:
ясный звук
коробочный
притупление локализация
Аускультация легких:(характер дыхательных шумов, хрипы)____________________________________________,
_______________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система
Пульс –(частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)
АД
ЧСС –
Дефицит пульса –
Пальпация области сердца
Границы сердца –
Аускультация сердца: (тоны, шумы)________________________________________________
__________________________________________________________________
Отеки: нет
есть
где?________________________________________________________
Органы пищеварения
Язык:
цвет _________________________
налет _________________________
влажность _____________________
Состояние зубов – _________________________________________________
Запах изо рта –_______________________
Живот:
осмотр ______________________________________________________
пальпация ____________________________________________
Печень и селезенка
перкуссия ____________________________________________________
аускультация _________________________________________________
Характер стула -____________________________________________________
Мочевыделительная система
Мочеиспускание: Цвет мочи:
свободное обычный
затруднено изменен:_______________________
болезненно
учащено
недержание
Симптом Пастернацкого: плюс минус
Эндокринная система
Видимое увеличение щитовидной железы: да нет
Экзофтальм: да нет
Нервная система
Сон:
нормальный
беспокойный
бессонница
Нарушение зрения: да нет . Нарушения слуха: да нет
Нарушение походки: да нет . Парезы, параличи: да нет
Тремор: да нет
Вегетативная нервная система (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз)
Локальный статус
(место хирургической патологии)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обоснование предварительного диагноза:
Лист назначений и дополнительных методов исследования
Данные лабораторных и дополнительных методов исследования:
Дифференциальный диагноз:
Окончательный диагноз - обоснование:
План лечения:
Оценка принимаемых лекарств:
Дневник наблюдений:
Эпикриз:
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Этап – сбор информации о пациенте
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия
Имя
Отчество
Возраст
Место учебы
Родители: отец возраст ФИО Профессия
мать возраст ФИО Профессия
Место жительства:
Кем направлен больной
Дата госпитализации
Как госпитализирован: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой
Дата выписки
Проведено койко-дней_________________________________
Клинический врачебный диагноз:
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Дата курации
Причина обращения
Источник информации – пациент, родственники, мед.документация, мед.персонал
Жалобы больного в настоящий момент
История болезни (Аnamnezis morbi): начало заболевания, куда обращались, чем лечились, какие проведены обследования, эффект от лечения, госпитализация
История жизни (Аnamnezis vitae):
Возраст родителей
Наследственность
Родился от беременности, родов, беременность протекала.Роды в срок Протекали, вес при рождении. Рост