АНКЕТА
на ребенка, отъезжающего в Детский оздоровительный лагерь ______________________.
(заполняется родителем, законным представителем)
смена с «_____»__________20__ г. по «_____»______________20__ г.
1. Ф.И.О. ребенка______________________________________________________________________
2. Дата рождения ____________________________________________________ (_______ полных лет)
3.Домашний адрес ____________________________________________________________________________
(Область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
______________________________________________________________________________________
4.Дом. телефон _________________________________ Школа № ______________ Класс ___________
5. Отдыхал ли Ваш ребенок раньше в загородном оздоровительном лагере: ДА НЕТ
6. Увлечения ребенка__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Есть ли противопоказания для занятия спортом?_________________________________________________
8. Как ребенок плавает? (нужное подчеркнуть) не умеет / немного «держится» на воде / «боится» воды / плавает / хорошо плавает/
9. Характер Вашего ребенка (нужное подчеркнуть) скрытный/ общительный/ застенчивый/ стеснительный/ другое_________________________________________________________________
10. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми?__________________________________________________________________________________
11. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Если ребенок хранит личные деньги у себя, то ответственность за их сохранность педагогический состав не несет.
Сведения о родителях:
Отец _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Место работы ________________________________________________________________________________
Моб. телефон________________________________________________________________________________
Мать _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Место работы ________________________________________________________________________________
Моб. телефон________________________________________________________________________________
В случае наличия у ребенка противопоказаний для пребывания в детском оздоровительном лагере, которые не могли быть выявлены во время медосмотра, и о которых не было официально сообщено администрации лагеря, лагерь не несет ответственности за жизнь и здоровье ребенка.
Серия _____________ №________________ свидетельства о рождении (паспорта) ребенка
Дата “___” ____________ 201___ г.
Подпись лица, заполнявшего анкету: ____________________
Приложение № 4
к договору № _______________
от «___» __________ 2017 г.
Сведения о хронических заболеваниях и противопоказаниях у ребенка, отъезжающего в Детский оздоровительный лагерь ______________________.
(заполняется родителем, законным представителем)
смена с «_____»__________20__ г. по «_____»______________201__ г.
1. Ф.И.О. ребенка______________________________________________________________________
2. Дата рождения ____________________________________________________ (_______ полных лет)
3.Домашний адрес ____________________________________________________________________________________________
(Область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
______________________________________________________________________________________
4.Страдает ли Ваш ребенок хроническими заболеваниями (укажите какими, состоит ли под наблюдением врачей-специалистов, каких, перенес ли какие-то либо операции)____________________________________ ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Какие инфекционные болезни перенес ребенок, возможно ли обострение? были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода _____________ подробней о проблемах, ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Медикаменты в лагерь брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Отмечались ли у Вашего ребенка аллергические реакции на пищевые продукты, вещества, препараты, бытовой химии, пыльцу растений, шерсть животных, домашнюю пыль (укажите, на какие вещества была реакция, как проявлялась, когда отмечалась в последний раз)
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В случае наличия у ребенка противопоказаний для пребывания в детском оздоровительном лагере, которые не могли быть выявлены во время медосмотра, и о которых не было официально сообщено администрации лагеря, лагерь не несет ответственности за жизнь и здоровье ребенка.
Серия _____________ №________________ свидетельства о рождении (паспорта) ребенка
Дата “___” ____________ 201___ г.
Подпись лица, заполнявшего анкету: ____________________
Приложение № 5
к договору № _______________
от «___» __________ 2017 г.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я,__________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)
Дата рождения ______________________________ г.
Проживающий по адресу: ____________________________________________________________________________________________
Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)
В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21. 11. 2011г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона от 25. 11. 2013г. №317-ФЗ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Я, доверяю медицинским работникам выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.
Согласно Приказу МЗСР РФ от 23. 04. 2012г. № 390н я даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:
- Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
- Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
- Антропометрические исследования.
- Термометрия.
- Тонометрия.
- Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.
- Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
- Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
- Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
- Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование кардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография.
- Рентгенологические методы исследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
- Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
- Оказание психиатрической помощи.
Я, также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п.1,3 ст.11 Федерального закона № 152 – ФЗ «О персональных данных».
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.
Законный представитель пациента:____________ _________________________________________
(подпись) (ФИО)
Дата «_____»_________________201___г.
Приложение
к договору № _______________
от «___» __________ 2017 г.
СОГЛАСИЕ
на использование и обработку персональных данных ребенка
г._______________ «_______»______________ 20___ г.
Я, _________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя или законного представителя)
паспорт _____ ____________, выдан ___________________________________________________________
(серия, номер) (когда, кем)
___________________________________________________________________________________________
(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
____________________________________________________________________________________________
(адрес)
даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
паспорт (свидетельство о рождении) _____ _____________, выдан ___________________________________
(серия, номер) (когда, кем)
____________________________________________________________________________________________
(адрес)
(далее «Ребенок»), оператору, детскому оздоровительному лагерю «Орленок» муниципального автономного учреждения «Центр молодежной политики и туризма» Рузаевского муниципального района (адрес нахождения лагеря: Республика Мордовия, Краснослободский район, с. Сивинь) (далее Лагерь), в связи с направлением Ребенка в Лагерь для обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых в Лагере.
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных Ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу персональных данных третьим лицам – транспортным компаниям, туристическим и страховым компаниям, иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых в Лагере (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.
Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в сети Интернет, следующие персональные данные моего ребенка: фамилия, имя, класс, город проживания.