Общий анализ крови (19.04.19)
Показатель | Результат, ед. измерения |
Лейкоциты | 5,7x109/л |
Эритроциты | 3,99x1012/л |
Гемоглобин | 121 g/л |
Тромбоциты | 253x109/л |
Нейтрофилы: -палочкоядерные | 5 % |
-сегментоядерные | 55% |
Лимфоциты | 33 % |
Моноциты | 4% |
Эозинофилы | 3 % |
Базофилы | 0 % |
СОЭ | 9 мм/ч |
ЦП | 0,89 |
Заключение | Hbснижен |
Общий анализ мочи (19.04.19)
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - кислая
Плотность 1014
Прозрачность - прозрачная
Сахар положительный, белок отрицательный
Лейкоциты 2 в п/з
Эпителий 2-3
Эритроциты 0-1
Заключение: глюкозурия.
Биохимический анализ крови (19.04.19)
Показатель | Результат, ед. измерения |
Общий белок | 56,9 г/л |
Мочевина | 6,6 моль/л |
Креатинин | 87 мкм/л |
Билирубин | 6,0 мкм/л |
АЛТ | 49 Ед/л |
АСТ | 28 Ед/л |
Заключение | АЛТ повышен |
ЭКГ: 19.04.2019г. – ритм синусовый, ЧСС 76/мин., ЭОС - влево, признаки нагрузки на левый желудочек.
Рентгеновская компьютерная томография (19.04.2019г.): на полученных томограммах срединные структуры головного мозга не смещены. Деформации и дислокации желудочко-
вой системы не выявлено. Слева в височной доле киста до 7 мм. Имеется обызвествление обычно расположенной шишковидной железы, сосудистых сплетений задних рогов боковых желудочков. Костно-деструктивных изменений со стороны костей свода и основания черепа не выявлено. Ретробульбарные пространства свободны. Видимые ППН пнематизированы.
УЗИ(24.04.19): стеноз бифуркации левой ОСА 20-30% и устья левой ВСА 30-40%. Стеноз
бифуркации правой ОСА 20-30%. Нелинейный ход правой ВСА. Вертеброгенная непрямо-
линейность хода во 2 сегменте левой ПА. Волнообразный ход в 1 сегменте левой ПА.
С-изгиб в 1 сегменте левой ПА.
Анализ крови на глюкозу(22.04.19): Глюкоза – 12,4 ммоль/л
Заключение: Гипергликемия.
ЛЕЧЕНИЕ
Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 4 часов с момента поступления с соблюдением постельного режима.
Медикаментозная терапия:
1) Антигипертензивная терапия
Rp.: Tab. Captoprili 0,0125 №30
D.S. по 1 таб. 2 р/д.
2) Коррекция уровня глюкозы
Rp: Insulini pro injectionibus 5 ml (1 ml — 40 ED)
D.t.d. №2 in amp.
S: По 0,5 мл (20 ЕД) подкожно, ежедневно за 20 мин. до приёма пищи.
3) Нейропротекторная терапия
Rp.: Dragee Actovegini 0,2
D.t.d. N.50
S. По 1 драже 3 раза в день после еды.
Rp.: Caps. Gliatilini 0,4
D.t.d.: № 14
S.: Принимать по 1 капсуле 3 раза в сутки.
Rр.: Tab. “Glycini” 0,1 № 50
D.S. по 1 таб. 2-3 раза/сут в течение 14-30 дней.
4) Антитромбоцитарная терапия
Rp.: Acidi acetylsalicylici 75 mg
D.t.d. N 30 in tab.
S. Внутрь по 1 таблетке после обеда.
Немедикаментозная терапия: массаж правых конечностей 2 р/день, лечебная физкультура утром и вечером, электрофорез.
ДНЕВНИКИ
22.04.2019. 16.00
Жалобы на головокружение, нарушение речи и слабость в правой руке, состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, глотание не нарушено. Симптом Бабинс-
кого полож. справа. Менингеальных симптомов нет. В лёгких дыхание везикулярное,
ЧД 18/мин. В сердце тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 уд/мин, АД 140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Подпись куратора________
23.04.2019 16.30
Жалобы на слабость в правой руке. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, глотание не нарушено. Симптом Бабинского положительный справа. Менингеальных симптомов нет. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 16/мин. В сердце тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 78 уд/мин, АД 132/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Подпись куратора_________
24.04.2019 15.50
Жалобы на одышку, возникающую после умеренной физ.нагрузки. Сознание ясное,
состояние удовлетворительное. Глотание в норме. Симптом Бабинского отриц. Ме-
нингеальных симптомов нет. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 16/мин. В сердце тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 80 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Подпись куратора_________
ДИАГНОСТИКА
Топический диагноз
На основании данных исследований: снижения объема активных движений, снижения мышечной силы до 3б в правой руке, положительной пробы Барре на правой руке, положительный симптом Бабинского, наличие дизартрии – выставлен топический диагноз – очаг поражения находится в вертебробазилярном бассейне.
Дифференциальный диагноз
Опухоли головного мозга: по мере роста опухоли может отмечаться локальная болезненность при перкуссии черепа. В ликворе будут выявляться атипичные клетки.
В зависимости от локализации процесса могут выявляться парезы, параличи, потеря сознания.
Кровоизлияние в головной мозг: внезапное начало, может быть потеря сознания, гемиплегии, положительные менингеальные симптомы.
Травматическая субдуральная или эпидуральная гематома: травма головы в анамнезе
наличие ссадин. В типичных случаях наблюдается коматозное состояние или сопор с
анизокорией и контрлатеральным гемипарезом.
Обоснование заключительного клинического диагноза
На основании жалоб: головокружение, слабость в правой руке, нарушение речи.
На основании анамнеза: подобный приступ случается впервые.
На основании данных объективных обследований: снижения объема активных движений, снижения мышечной силы до 3 б в правой руке, положительной пробы Барре на правой руке, положительный симптом Бабинского, наличие дизартрии.
На основании данных инструментальных обследований:
УЗИ(24.04.19): стеноз бифуркации левой ОСА 20-30% и устья левой ВСА 30-40%. Стеноз
бифуркации правой ОСА 20-30%. Нелинейный ход правой ВСА. Вертеброгенная непрямо-
линейность хода во 2 сегменте левой ПА. Волнообразный ход в 1 сегменте левой ПА.
С-изгиб в 1 сегменте левой ПА.
Был выставлен диагноз: ОНМК: Транзиторная ишемическая атака в ВББ.
ЭПИКРИЗ
Пациент, Ильюшкин Сергей Витальевич, 1960 года рождения, проживающий по адресу п.Клёнки Гомельский р-н, пенсионер. Находится на реабилитации в реабилитационном отделении неврологического профиля учреждения «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ» с 19.04.2019 по настоящее время с диагнозом: ОНМК: Транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярном бассейне.
Сопутствующий диагноз: ИБС:атеросклеротический кардиосклероз,Н1, АГ 2 степени, риск 4,
сахарный диабет 2 типа,инсулинопотребный.
На основании жалоб: головокружение, слабость в правой руке, нарушение речи.
На основании анамнеза: подобный приступ случается впервые.
На основании данных объективных обследований: снижения объема активных движений, снижения мышечной силы до 3 б в правой руке, положительной пробы Барре на правой руке, положительный симптом Бабинского, наличие дизартрии.
Параклинические методы исследования
ОАК(19.04.19)
Показатель | Результат, ед. измерения |
Лейкоциты | 5,7x109/л |
Эритроциты | 3,99x1012/л |
Гемоглобин | 121 g/л |
Тромбоциты | 253x109/л |
Нейтрофилы: -палочкоядерные | 5 % |
-сегментоядерные | 55% |
Лимфоциты | 33 % |
Моноциты | 4% |
Эозинофилы | 3 % |
Базофилы | 0 % |
СОЭ | 9 мм/ч |
ЦП | 0,89 |
Заключение | Hbснижен |
Общий анализ мочи (19.04.19)
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - кислая
Плотность 1014
Прозрачность - прозрачная
Сахар положительный, белок отрицательный
Лейкоциты 2 в п/з
Эпителий 2-3
Эритроциты 0-1
Заключение: глюкозурия.
Биохимический анализ крови (19.04.19)
Показатель | Результат, ед. измерения |
Общий белок | 56,9 г/л |
Мочевина | 6,6 моль/л |
Креатинин | 87 мкм/л |
Билирубин | 6,0 мкм/л |
АЛТ | 49 Ед/л |
АСТ | 28 Ед/л |
Заключение | АЛТ повышен |
ЭКГ: 19.04.2019г. – ритм синусовый, ЧСС 76/мин., ЭОС - влево, признаки нагрузки на левый желудочек.
Анализ крови на глюкозу (22.04.19): Глюкоза – 12,4 ммоль/л.
Заключение: Гипергликемия.
Рентгеновская компьютерная томография (19.04.2019г.): на полученных томограммах срединные структуры головного мозга не смещены. Деформации и дислокации желудочко-
вой системы не выявлено. Слева в височной доле киста до 7 мм. Имеется обызвествление обычно расположенной шишковидной железы, сосудистых сплетений задних рогов боковых желудочков. Костно-деструктивных изменений со стороны костей свода и основания черепа не выявлено. Ретробульбарные пространства свободны. Видимые ППН пнематизированы.
УЗИ (24.04.19): стеноз бифуркации левой ОСА 20-30% и устья левой ВСА 30-40%. Стеноз
бифуркации правой ОСА 20-30%. Нелинейный ход правой ВСА. Вертеброгенная непрямо-
линейность хода во 2 сегменте левой ПА. Волнообразный ход в 1 сегменте левой ПА.
С-изгиб в 1 сегменте левой ПА.
Медикаментозная терапия:
1) Антигипертензивная терапия
Rp.: Tab. Captoprili 0,0125 №30
D.S. по 1 таб. 2 р/д.
2) Коррекция уровня глюкозы
Rp: Insulini pro injectionibus 5 ml (1 ml — 40 ED)
D.t.d. №2 in amp.
S: По 0,5 мл (20 ЕД) подкожно, ежедневно за 20 мин. до приёма пищи.
3) Нейропротекторная терапия
Rp.: Dragee Actovegini 0,2
D.t.d. N.50
S. По 1 драже 3 раза в день после еды.
Rp.: Caps. Gliatilini 0,4
D.t.d.: № 14
S.: Принимать по 1 капсуле 3 раза в сутки.
Rр.: Tab. “Glycini” 0,1 № 50
D.S. по 1 таб. 2-3 раза/сут в течение 14-30 дней.
4) Антитромбоцитарная терапия
Rp.: Acidi acetylsalicylici 75 mg
D.t.d. N 30 in tab.
S. Внутрь по 1 таблетке после обеда.
Немедикаментозная терапия: массаж правых конечностей 2 р/день, лечебная физкультура утром и вечером, электрофорез.
Прогноз для жизни: благоприятный при выполнении всех рекомендаций и прохождения полного курса лечения.
Рекомендации:
1) Наблюдение у невролога и терапевта по месту жительства
2) Диетотерапия:
- ограничение жиров животного происхождения
- ограничение соли
- ограничение легкоусвояемых углеводов
- принимать в пищу больше овощей и фруктов
3) Устранение факторов риска:
- избегать психоэмоционального напряжения и чрезмерных физических нагрузок
- коррекция массы тела
4) Продолжать курс реабилитации амбулаторно
5) Дома принимать следующие препараты:
- эналаприл 5 мг. 1 таб./2 раза в день
- бисопролол 2,5 мг. 1 таб. в обед
- глюкоред форте 2 таб./2 раза в день
6) Коррекция доз мед.препаратов неврологом или участковым терапевтом. Контроль АД, ЭКГ и глюкозы в крови.
Подпись куратора________