Не рекомендуется в типичных случаях острого бронхита у детей проводить рентгенографию органов грудной клетки [1,2,4].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).
Комментарий: рентгенография органов грудной клетки может проводиться детям при подозрении на: пневмонию; инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы); сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель).
Подозрение на типичную пневмонию: в отличие от бронхита, для пневмонии характерно изменение дыхания (ослабленное, бронхиальное) и укорочение перкуторного звука, наличие мелкопузырчатых хрипов над отдельным участком легкого.
Поскольку локальные симптомы пневмонии выявляются лишь у 50-70% больных, для диагностики используется набор общих симптомов:
o лихорадка выше 38° С свыше 3 дней,
o диспноэ (одышка) – кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки,
учащение дыхания (>60 в 1 минуту у детей до 2 месяцев, >50 у детей 3-12
месяцев и >40 у детей старше 1 года)
асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких.
Дифференциальная диагностика
Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции следует дифференцировать с бронхиальной астмой,так как на фоне острой респираторной инфекции у 80-90% больных бронхиальной астмой дошкольного возраста отмечается обострение заболевания, дифференциальная диагностика «вирусной» обструкции зачастую затруднена. Для астмы характерна приступообразность – внезапность
появления обструкции, а также, у большинства больных, указание в анамнезе на развитие приступов в ответ на различные триггеры.
Кроме того, у детей, особенно до 5 лет, причины бронхиальной обструкции и/или свистящих хрипов в легких достаточно разнообразны: врожденные и наследственные аномалии респираторного тракта (трахео- и бронхомаляция и другие пороки развития бронхиальной стенки, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, трахеопищеводные свищи), инородные тела, сосудистое кольцо, бронхолегочная дисплазия, гастроэзофагеальный рефлюкс и т.д.
Учитывая вышесказанное, при повторяющихся эпизодах обструкции ребенка следует направить на консультацию и дообследование, в первую очередь, к аллергологу-иммунологу при подозрении на бронхиальную астму и к пульмонологу для исключения или подтверждения более редких причин бронхиальной обструкции.
Лечение
Бронхиты, как и ОРВИ – самый частый повод лекарственной терапии. Десятки «средств от кашля» и их агрессивная реклама ведут к избыточному лечению, полипрагмазии и излишним расходам на лечение.
Консервативное лечение
Не рекомендовано применение при остром бронхите у детей антигистаминных препаратов, электропроцедур в связи с отсутствием доказательств их эффективности.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).
Не рекомендовано применение горчичников, жгучих пластырей, банок в связи с тем, что вред от их применения существенно превышает возможную пользу.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).
Не рекомендована антибактериальная терапия при остром бронхите (вирусном, неосложненном).
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A).
Предлагаемый протокол лечения включает необходимые и достаточные назначения. Дополнительные средства назначают только при наличии показаний.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).
Острый бронхит (вирусный) обычно не требует госпитализации, рекомендованы:
Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки;
Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении,
дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).
Рекомендовано рассмотреть назначение противокашлевого средства центрального действия в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции
(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C).
Комментарий: Например, может быть назначен бутамират (Код
ATX: R05DB13): капли 4 р./день: детям 2-12 месяцев по 10; 1-3 лет по 15 капель, сироп: 3 р./день: детям 3-6 лет – по 5 мл; 6-12 лет – по 10 мл; депо-таблетки 50 мг детям старше 12 лет по 1-2 таб. в день.
Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены другие препараты.
Рекомендовано назначение противовирусных препаратов – при симптомах гриппа
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A).
Рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств – при вязкой, трудно отделяемой мокроте.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).
Комментарий: мукорегуляторы: например, амброксол(Код ATX: R05CB06)
табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. Детям 0-5 лет по 7,5 мг, 6-12 лет по 15 мг, >12 лет по 30 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: детям 0-5 лет по 2 мл,старше 5 лет по 2-3 мл 2 раза в день.
Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей: аце-
тилцистеин(Код АТХ: R05CB01) внутрь детям старше 6 лет - по 200 мг 2-3
раза/сут; детям в возрасте от 2 до 6 лет - по 200 мг 2 раза/сут или по 100 мг 3
раза/сут, до 2 лет - по 100 мг 2 раза/сут.; карбоцистеин (Код АТХ: R05CB03) детям в возрасте от 2,5 до 5 лет по 5 мл 2%-го сиропа дважды в день, детям старше 5 лет по 5 мл 5%-го сиропа трижды в день или 10 мл 2%-го сиропа трижды в день.
Рекомендовано при сохранении температуры ≥38° более 3 суток решить вопрос о необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности B).
Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции. В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции рекомендовано назначение:
Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлоридаж,вк, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день:
- сальбутамолж,вк (код АТХ: R03AL02) на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл <6 лет:, 5 мл старше 6 лет) либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или
- фенотерол + ипратропия бромид (код АТХ: R03AK03) на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл детям ≤6 лет и 1,0 мл – старше 6 лет либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней[1,2].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).
Комментарий: Следует обязательно оценить клинический эффект применения бронхоспазмолитических препаратов. При отсутствии эффекта – рассмотреть вопрос о целесообразности их назначения. Не следует использовать пероральные формы бронхоспазмолитиков, в том числе, аминофиллин в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов.
При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) через небулайзер – будесонидж,вк в суспензии, в среднем 250-500мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней.
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).
Комментарий: В случае проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой при длительно сохраняющемся кашле у детей ex juvantibus могут быть назначены ИГКС курсом до 2-3 месяцев с обязательной регулярной последующей оценкой эффекта проводимой терапии.
При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями: рекомендовано назначение макролидов [1,2,4,6].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A).
Комментарий: например, джозамицин (Код ATX: J01FA07) 40-50 мг/кг/сут или другие макролиды в течение 10-14 дней. При наличии обструкции – ингаляции агонистов или комбинированных препаратов (1А). Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.
При остром бронхите, сопровождающемся признаками бактериальной ин-
фекции, обусловленной типичной бактериальной флорой, в некоторых случаях комендовано рассмотреть использование амоксициллина ж,вк в дозировке 70 мг/кг/сут курсом 5-7 дней.
(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C).
Комментарий: следует помнить, что применение антибактериальных препаратов даже в случае подозрения на наличие бактериальной этиологии острого бронхита, должно быть обосновано тяжестью состояния и/или лабораторными маркерами бактериального воспаления.
Реабилитация не требуется.