УЗИ мочевыводящих путей
• правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1 — 1,5 см
• Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра
• Нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3 — 5 см
• Указанные границы положения почек подтверждены индивидуальным вариациям
• Нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI грудного позвонка
•Нижняя граница может опускаться на 1-1/2 позвонка
В почке различают корковое и мозговое вещество
-Корковое вещество занимает периферический слой органа, имеет толщину около 4-7 мм
-Оно как бы окаймляет выпуклое основание пирамид и дает между ними отростки, направленные к центру почки-почечные столбы
-Мозговое вещество слагается из почечных пирамид
-Широкими основаниями пирамиды обращены к поверхности органа, а верхушками- в сторону синуса
-Верхушки соединяются по две или более в сосочках
-Каждый сосочек охвачен воронкообразной малой почечной чашкой
-Несколько малых почечных чашек соединяются в большую почечную чашку
-Большие почечные чашки соединяются в почечную лоханку
-Почечная лоханка имеет форму суженной в переднезаднем направлении воронки
-Её широкая часть заложена в пазухе, а суженная выступает наружу в области ворот почки и переходит в мочеточник
-Функционально наиболее важной частью почечной ткани являются мочевые почечные канальцы
-Слепые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охватывают клубочки кровеносных капилляров
-Клубочек вместе с охватывающей его капсулой составляет почечное тельце
-От почечного тельца отходит извитой каналец, который спускается в пирамиду, поворачивает там обратно, делая петлю, и возвращается в корковое вещество
-Конечная часть почечного канальца впадает в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет через корковое вещество и пирамиду
-Трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15 — 20 коротких протоков, открываются на вершине сосочка
• Почечное тельце и относящиеся к нему канальцы составляют структурно-функциональную единицу почки — нефрон
В нефроне образуется моча
-Этот процесс совершается в 2 этапа: почечном тельце из капиллярного клубочка в полость капсулы' фильтруется жидкая часть крови составляя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорбция-всасывание большей части воды, глюкозы, аминокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча.
Функции почек
• Экскреторная (выделительная)
• Осморегулирующая
• Ионорегулирующая
• Эндокринная (внутрисекреторная)
• Метаболическая
Почка парный орган, имеет бобовидную форму
Различают:
• переднюю поверхность и заднюю поверхность
• верхний полюс, нижний полюс
• выпуклый латеральный край и вогнутый – медиальный
В среднем отделе латерального контура имеется углубление- почечные ворота
В почечные ворота вступает почечная артерия
Входят: мочеточник, почечная вена, лимфатические сосуды
Указанные образования- почечная ножка
• Почечные ворота переходят в обширное углубление, вдающееся в вещество почки это - почечный синус
В почечном синусе находятся:
• Большие и малые почечные чашки
• Лоханка
• Кровеносные и лимфатические сосуды
• Нервы и жировая ткань
Показания к исследованию почек
• Подозрение на любое заболевание паренхимы почек и МВП
• Плохо корригируемая АГ
• Исследование проводится также в качестве наиболее информативного и доступного метода скрининга рака почки
Подготовка пациента:
-Специальной подготовки не требуется
-При явлениях метеоризма назначают диету с ограничением грубоволокнистой клетчатки, свежего молока и хлеба
УЗИ почек
• УЗИ почек обычно полипозиционно
• Исследование проводится в фазе при максимально возможном смещении почки из-под реберной дуги вниз
• При определении дыхательной подвижности почки исследование проводится в фазах вдоха и выдоха
• При определении степени смещения почки при подозрении на патологическую подвижность почки исследование производится в клино- и ортостазе
•Используются продольные и поперечные срезы (срезы в сагиттальной и горизонтальной плоскостях) и коронарные срезы (срезы во фронтальной плоскости), а также косые эхографические срезы со стороны живота, спины и сбоку.
-Правая почка, благодаря наличию рядом расположенной печени, создающей хорошее акустическое окно, отчетливо визуализируется из правого подреберья.
-Обе почки можно исследовать в положении пациента на боку
-Датчик устанавливается в подреберье по боковой поверхности живота параллельно или перпендикулярно направлению волокон косых мышц живота.
В УЗ-практике в качестве ориентира для определения положения почки ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:
• гипоэхогенная акустическая тень от XII ребра
• купол диафрагмы
• нижний контур печени ворота селезенки
• контрлатеральная почка
• Верхний полюс правой почки расположен на уровне или несколько ниже недиафрагмального контура правой доли печени
• Верхний полюс левой почки расположен на уровне ворот селезенки
• При определении положения почек необходимо учитывать степень развития околопочечной клетчатки
• У тучных людей верхние полюса почек отстоят от вышеуказанных ориентиров на 2-4 см.
• Увеличивается расстояние от верхнего полюса почки до вышеуказанных ориентиров при наличии дистопии почки или при патологической смещаемости почки.
В норме акустическая тень XII ребра пересекает:
-правую почку на уровне границ верхней и средней трети
-левую почку-на уровне ворот почки
Смещаемость почек оценивается:
• по степени синхронности смещения почки и печени, почки и селезенки на вдохе
• либо по увеличению расстояния до двенадцатого ребра, купола диафрагмы, ворот селезенки
Взаимоотношение почек с соседними органами
-Нормальное положение почки обеспечивается ее фиксирующим аппаратом:
*почечное ложе, почечная ножка, оболочки почки, внутрибрюшное давление, поддерживаемое сокращением мышц брюшного пресса
-Задняя поверхность почек прилежит к диафрагме, мышцам спины, образующим ложе почки
- Верхним полюсом почки соприкасаются с надпочечниками
-Передняя поверхность правой почки:
*на большом протяжении соприкасается с париетальным листком брюшины
* прилежит в верхних двух третях к печени
* в нижней трети - к печеночному изгибу поперечно- ободочной кишки
* медиальным краем подходит к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки
-Передняя поверхность левой почки
* в верхней трети соприкасается с желудком
* в средней трети с поджелудочной железой
* в нижней - с петлями тонкой кишки
*латеральным контуром граничит с селезенкой, селезеночным изгибом толстой кишки
-Форма УЗ среза нормальной почки во всех проекциях бобовидная или овальная
-Контур почки обычно ровный, а при наличии сохранившейся фетальной дольчатости почки – волнистый (это вариант нормального строения почки)
• Достаточно часто в норме определяется локальное выбухание контура в области латерального края почки, так называемая горбатая почка, что симулирует опухоль почки (возникает вследствие компрессии левой почки селезенкой во время внутриутробного развития).
-Почка покрыта тонкой фиброзной капсулой, которая эхографически представлена тонкой гиперэхогенной ровной полоской толщиной 1-2 мм.
-В норме при УЗИ контур почки всегда четкий.
Размеры почек
-Для получения УЗ срезов для проведения измерения размеров почек, сравнения УЗ характеристик обеих почек используется транслюмбальное сканирование
• УЗ-размеры почек составляют:
• на продольном срезе 10,0—12,0 х 3,5-4,5 см
• на поперечном срезе-5,0-6,0 х 3,5-4,5см
- Размеры почек отличаются у здоровых людей с различными антропометрическими данными, поэтому индивидуальную норму удобно определять рассчитывая объем почек;
- Этот показатель тесно коррелирует с площадью тела, массой и ростом
Объем почки = Длина (см)*Ширина (см)*Толщина (см)*0,52
· Объемы правой и левой почек в норме примерно равны.
• Нормальный суммарный объем почек у взрослых
256 +/- 35 смЗ /1,73м2 (стандартная площадь тела)
• Нормальный индивидуальный объем почек может быть определен по номограмме с учетом роста и веса исследуемого
Наиболее частые причины изменения размеров почек:
1. Симметричное увеличение объема почек
• Острая почечная недостаточность
• Острый интерстициальный нефрит
• Острый гломерулонефрит
• Поражение почек при ДЗОТ
• Нефротический синдром
• Диабетический гломерулосклероз
• Амилоидоз
• Саркоидоз
• Острый панкреатит
• Почки при миеломной болезни
• Почки при лимфопролиферативных заболеваниях
• Нефромегалия при циррозе печени и алкоголизме
• Ксантогранулематозный пиелонефрит
• Застойные почки при правожелудочковой СН
2. Асимметричное увеличение объема почек
• Острый пиелонефрит
• Викарная гипертрофия
• Тромбоз почечной вены
• Застойная почка при нарушении оттока по почечной вене
• Ксантогранулематозный пиелонефрит
3. Симметричное уменьшение объёма почек
• Пожилой возраст
• Гипертензивная нефропатия
• Хронический гломерулонефрит
• Диабетический гломерулосклероз (поздние стадии)
• Хроническая ишемия
• Подагрическая нефропатия
• Любое хроническое диффузное заболевание паренхимы почек в конечном итоге приводит к двустороннему уменьшению их объема
4. Асимметричное уменьшение объема почек
• Гипоплазии
• Хронический пиелонефрит
• Постобструктивные нефропатии
• Хроническая ишемия (стеноз почечной артерии)
• Инфаркт почки
***Суммарная толщина паренхимы составляет 1,2-2,0 см в среднем сегменте, 2,0-2,5 см в области полюсов почки
*** В почке на разрезе определяются паренхима, состоящая из поверхностного коркового слоя толщиной 0,4-0,7 см и глубокого мозгового слоя 0,8- 1,2 см, представленного участками, имеющими форму пирамид, и почечный синус
***Каждая почечная пирамида имеет толщину 8-12 мм (хотя нормальные размеры пирамид в значительной степени зависят от уровня диуреза)
***Толщина пирамид определяется как высота треугольной структуры, вершина которой обращена к почечному синусу.
- При УЗИ кортико-медуллярная дифференциация выражена:
• корковое вещество имеет эхогенность, сопоставимую с эхогенностью нормальной паренхимы печени
• пирамиды в норме имеют значительно более низкую эхогенность, чем кортикальный слой
• Проведение современных гистоморфологических и УЗ корреляций нормальной почки убедительно доказало, что центральный эхо-комплекс является суммарным отображением всей совокупности элементов почечного синуса (большие и малые почечные чашки, лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань).
У взрослого человека ЦЭК занимает значительно большую площади в срезе почки, чем у новорожденного, за счет в возрастного разрастания клетчатки почечного синуса
-у новорожденного жировая ткань почечного синуса практически отсутствует
-на УЗИ проявляется отсутствием отраженных эхосигналов от почечного синуса либо в минимально выраженном ЦЭК в виде нежной, ветвистой, слабо эхогенной структуры.
-до настоящего времени достаточно сложным является вопрос о нормальных размерах ЧЛС и мочеточника.
-УЗ-размеры ЧЛС в норме зависят от уровня диуреза
-Основными фкторами, оперделяющими уровень диуреза в норме, является:
*Степень гидратации (питьевой режим)
*Состояние гомеостаза
*Температурный режим
*Степень наполнения мочевого пузыря
• При исследовании натощак и в условиях обычной гидратации организма, как правило, тонкие стенки чашек, лоханки, мочеточника не дифференцируются от сосудистых стенок, жировой клетчатки.
• В условиях увеличения диуреза, перерастяжения мочевого пузыря, при медикаментозном форсировании диуреза ЧЛС визуализируется в виде:
• древовидной гипоэхогенной структуры
• расщепляющей гиперэхогенныи центральный эхо-комплекс
Передне-задний размер лоханки в условиях гипергидратации и перерастяжения мочевого пузыря редко превосходит 2,0-2,5 см чашек 0,8-1,0 см.
Особенности УЗИ анатомии почек у детей
-У новорожденных почки более короткие
-относительно большей толщины
-в поперечнике имеют округлую форму
- края почек волнистые — фетальная дольчатость строения почки.
• Длина новорожденный – 4,5 см
• 1 год -6,2 см
• Каждый последующий год+0,3 см
• Объем почек у новорожденных равен примерно 20 см3
• в возрасте 1 год —- 30 см3
• к 18 годам —155 см3
• Объем здоровой почки у детей примерно может быть рассчитан по формуле Объем= 2,0* масса тела (кг)
• У новорожденных и детей школьного возраста медуллярный слой более выражен и отчетливо визуализируется граница с корковым слоем
• Эхогенность коркового вещества значительно выше, чем у взрослых, что объясняется более компактным расположением клубочков и меньшим количеством интерстициальной ткани.
• Пирамиды занимают по площади большее место (около 90% объема почки), чем у взрослых (82%)
• Полость почечного синуса в норме не расширена, или расширение не должно превышать 5-6 мм
• У детей наилучшая визуализация почек достигается пои проведении исследования в положении пациента лежа на животе (датчик 3-7,5 Мгц)