ü STEMI требует реперфузионную терапию насколько возможно быстро:
ü Чрескожная коронарная интервенция (PCI) является предпочтительной диагностической и терапевтической процедурой в течение 90 минут после первого медицинского контакта.
ü При невозможности выполнения PCIтромболизис в течение 120 минут от первого контакта с больным
ü Аспирин всем пациентам с предполагаемым ИМ если не установлена аллергия.
ü Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (например, Абсиксимаб) могут быть начаты к применению во времяPCI
ü Празугрель или клопидогрель должны применяться во время PCI
ü Празугрель не следует назначать пациентам с инсультом или ТИА в анамнезе
ü Клопидогрель рекомендуется для пациентов, получивших фибринолитики
ü Доза снижается при возрасте <75 лет: 300 мг; >75 лет: 75 mg
ü Если систолическое АД >90–100 mmHg, назначается сублингвально нитроглицерин, нитропаста или в\в нитроглицерин в соответствии с ЭКГ критериями или отсутствии признаков правожелудочковой недостаточности
ü Симптомы, сохраняющиеся после 3 приемов сублингвально нитроглицерина, заставляют думать о ОИМ некардиальной этиологии
ü β-блокаторы назначаются в рамках 24 часов от контакта если нет противопоказаний (например, блокада, ЧСС<60, признаки сердечной недостаточности, гипотензия или ХОБЛ)
ü Морфин может быть назначен для снятия боли, беспокойства.
ü Гепарин или бивалирудин должны быть назначены пациентам, подлежащим PCI.
ü Бивалирудин показан пациентам с высоким риском кровотечений.
ü Пациентам, подлежащим тромболизису, назначается гепарин, эноксапарин или фондапаринукс.
ü Пациентам с кардиогенным шоком показана транспортировка в лабораторию кардиальной катетеризации для проведения ангиопластики и интрааортальной балонной помпы как можно быстрее.
ü Желудочковые аритмии:
ü См “Желудочковые аритмии”
ü Брадиаритмия, ассоциированная с гипотонией, лечится атропином или внешним водителем ритма.
ü Нарушения проводимости:
ü АВ блокада 1 степени и МобицI (Wenckebach) часто самоограничены и не требуют специального лечения.
ü МобицII, полная блокада, впервые возникшая блокада ПНПГ при переднем ИМ, блокада ПНПГ плюс блокада ЛНПГ или блокада ЛНПГ плюс АВ блокада 1 степени могут требовать применения временного трансвенозного водителя ритма
ü Ускорение идиовентрикулярного ритма может быть после реперфузии и проявляется желудочковым ритмом с частотой ниже 120
ü Only if sustained treat with electrical cardioversion or sodium bicarbonate
ü Лидокаин и другие противоатмические средства могут вызвать асистолию
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ü Аспирин: 162–325 mg перорально
ü Ингибиторы ADP рецепторов
ü Клопидогрель (плавикс): 600 mg перорально
ü Празугрельl (Эффиент): 60 mg перорально
ü Бивалирудин: 0.75 mg/кгв\в болюсно, затем 1.75 mg/кг/ч капельно
ü Эноксапарин (Ловенокс): 1 mg/kg в\кожно каждые 12 часов
ü фондапаринукс: 2.5 mg в\в
ü ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa:
ü Абсиксимаб (РеоПро) только передPCI: 0.25 mg/кг в\в болюсно
ü Эптифибатид (интегрилин): 180 мг/кг в\в через 1–2 мин, затем 2 мг/кг/мин до 72 ч
ü Тирофибан (Агграстат): 0.4мг/кг/мин в течение 30 минут, затем 0.1 мг/кг/минв течение 48-108 ч
ü Гепарин: 60 ед/кгв\в через 5–15минfollowedby 25–50 mgPOstartingdoseastolerated(заметьте: β-блокаторы противопоказаны при боли в груди после применения кокаина)
ü Морфин: 2 мг в\в, можно титровать до 2 мг до снятия боли при отсутствии респираторных расстройств и САД>90 mm Hg
ü Нитроглицерин: 0.4 мг сублингвально через 5 мин максимально 3 дозы
ü Нитроглицерин в\в 5-10 мг\мин капельно, используются не PVD системы
ü Нитропаста: 1–2 через кожу
ü Тромболитики (см реперфузионную терапию)
Критерии для госпитализации
ü Пациенты с ОИМ требуют госпитализации.
ü Если диагноз не ясен, госпитализация в отделение неотложной терапии требует анализа кардиальных ферментов, ЭКГ, нагрузочных тестов и сердечной катетеризации при необходимости
Критерии для выписки
ü Пациенты с ОИМ не должны быть выписаны их отделения неотложной терапии.
ü Если невозможно провести PCI в данном лечебном учреждении, особенно у пациентов с кардиогенным шоком, он должен быть переведен в другой госпиталь, где возможно проведение PCI в течение 120 минут от контакта с медиками
ü Пациенты, которым не удалось провести перфузионную терапию, должны быть транспортированы срочно в госпиталь, где можно провести PCI
ü Целью тромболитической терапии является 30-минутное терапевтическое окно для оказания помощи если PCI не доступно.
ü Впервые возникшая или предположительно новая БЛНПГ встречается не часто и не может рассматриваться как диагностический признак ОИМ в отсутствии других признаков.