Выписка из истории болезни 612
Фамилия, имя больного: Крицкая Ирина Кузьминична
Дата рождения: 07.12.1962 г.р
Место жительства: п Отеген батыр ул Абая 15/1
Место работы: домахозяйка
Дата поступления:28.07 .2016г Дата выписки: 05.08.2016г
Клинический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания: Цирроз печени в стадии декомпенсация.Асцит.Печеночная энцефалопатия.
ОАК (11.07.2016г):Эр 4,88*1012/л; Hb 115г/л; ЦП-0,70, Л -9,3, СОЭ 22, мм/час,тромбоциты-193
ОАК (06.07.2016г):Эр 4,38*1012/л; Hb 116г/л; ЦП-0,80, Л -5,3, мм/час,тромбоциты-184
Б/х ан.крови (11.07.2016г): о белок 57,4,мочевина 3,9,креатинин 56,глюкоза 5,17,АЛТ 17,АСТ 17,о билир 10,8,пр билир 0,Хс 4,10
ОАМ (11.07.2016г): цвет – с/ж, прозр – ая, белок –отр, отн.плотность-1009, эпит-8-10 в п/з, лейкоциты-0-1 в п/з, эрит-3-4 в п/з
ОАМ (07.07.2016г): цвет – с/ж, прозр – ая, белок –0,033, отн.плотность-1010, эпит-8-10 в п/з, лейкоциты-12-14 в п/з, эрит-13-14 в п/з
Консультация эндокринолога от 06.7.2016г: ДТЗ.тиреотоксическая декомпенсация
Консультация кардиолога от 7.07.2016г: ДТЗ.Тиреотоксическое сердце.Пароксизмальная форма фибрилляции предсердии.ХСН 1
Консультация ЛОР от 13.07.2016г: Лакунарная ангина
УЗИ щит железы от 13.07.2016г:правая доля 2,59*3,51*3,70 V=27,5,левая доля: 1,70*22,9*6,34.Закл: Гиперплазия щитовидный железы.Эхопризнаки АИТ.
Проведено лечение: поляр смесь 200,0 в/в,тиотрозалин 4,0 на 10,0 физ р/р в/в,конкор кор 2,5 мг 1т,метрогил 100,0 в/в,дигоксин 1,0 на 10,0 физ р/р в/в,гепарин 5т ед 3 раза п/к,цеф 3 1,0 2 раза в/м,полоскание горла с фурациллином,аск кисл 6,0 в/в,преднизалон 60 мг на 100,0 физ р/р в/в
На фоне проведенной терапии состояние значительно улучшилось, выписывается домой для дальнейшего амбулаторного лечения.
Рекомендовано:
1. Обязательно встать на диспансерный учет у терапевта и эндокринолога в поликлинике по месту жительства.
2. Контроль артериального давления
3. Гормоны щит железы (ТТГ,Т3 своб,АТТПО)
4. ЭхоКГ
5. Меркозалин 5 мг 2 т 3 раза
6. Продолжать лечение эндокринолога
7. Решить вопрос о операции тиреойдэктомии
8. Полоскание горла с фурациллином 6-7 раза в день
9. Ингалипт азрозоль
10. Ангисепт 1т 3 раза
Зав.отд: Жумагулова Г.Ж
Лечащий врач: Жумагулова Г.Ж
Г Обоснование клинического диагноза
Жалобы при поступления:головные боли,головокружение,кровотечение из носа,общая слабость.
Anamnesis morbi: Со слов больного в течение многих лет страдает Артериальной гипертензии.Базисную терапию не придерживает.27.06.2016г вечером наступило ухудшение поднялось АД до 200/100 мм рт ст и открылась носовое кровотечение.Вызвали бригаду 103 и больного доставили в приемный покой ГКП на ПХВ Илийской ЦРБ и госпитализирована в платное отделения
Anamnesis vitae: Туберкулез, болезнь Боткина, кожно-венерологические заболевания отрицает.. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не отягощена
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание – ясное, адекватное. Нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев спокоен, гиперемировано. Костно - суставная система без видимой патологии. Температура тела 36,0 С.
Система органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно: ясный легочный звук по всем полям обеих легких. Аускультативно: жесткое дыхание, разнокалиберные хрипы. ЧДД 16 в мин.
Сердечно – сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм не правильный. АД 160/100 мм.рт.ст. ЧСС 74уд в мин.
Пищеварительная система: Акт глотания не нарушен. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный,. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
ОАК (29.06.2016г):Эр 5,20*1012/л; Hb 151г/л; ЦП-0,87, Л -9,4, СОЭ 8, мм/час,тромбоциты-178
Б/х ан.крови (29.06.2016г): сахар крови 5,58 ммоль/л, холестерин-4,12,общий билирубин-11,6,,АлаТ-27, АсаТ-38, амилаза-26,4
ОАМ (29.06.2016г): цвет – с/ж, прозр – мутная, белок –отр, отн.плотность-1017, эпит-8-10 в п/з, лейкоциты-15-16 в п/з, эрит-3-4 в п/з,бак+.
УЗИ ОПБ от 29.06.2016г:Диффузныые изменение паренхиме печени.Эхопризнаки хронического холецистита.Хронический 2х сторонний пиелонефрит.Киста левой почки.МКД почек
Рграфия ОГК от 29.06.2016г: хронический бронхит.
ЭКГ от 27.06.2016г.Синусовая аритмия.ЧСС 75 в мин.Нормальное положение ЭОС.ПИКС(по ЭКГ)
КТ головного мозга от 28.06.2016г: КТ признаков за острое нарушения мозгового кровообращения не выявлено.Смешанные атрофические процессы больших полушарий головного мозга
Консультация невролога от 28.06.2016г: Артериальная гипертензия 3 ФР 3.криз.Носовое кровотечение.
Консультация окулиста от 28.06.2016г: Носовое кровотечение
Консультация ЛОР от 29.06.2016г: Задняя тампонада удалено,дыхание через нос свободная.Кровотечения нет
На основание жалоб,клинико-лабораторных исследовании выставлен
Клинический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 ФР 3.Криз.Носовое кровотечение от 27.06.2016г.ИБС,Стенокардия напряжения 3ФК.ХСН2 А.Хронический бронхит вне обострения.
Врач: Искакова Г.Н