Больной А., 36 лет, жалуется на ноющие, периодически приступообразные боли в правом нижнем квадранте живота, вздутие живота, жидкий стул до 6-8 раз в сутки, иногда с примесью крови, озноб, связанный с повышением температуры тела до 37,8оС, похудание, общую слабость.
Объективно– пониженной упитанности, кожные покровы и видимые слизистые бледны, пастозность голеней и стоп, регионарные лимфоузлы не увеличены. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 17 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, аускультативно – тоны звучные, ритм нарушен единичными экстрасистолами, ЧСС – 86 в 1 минуту, АД – 100/70 мм.рт.ст. Живот болезненный по ходу кишечника, в правой подвздошной области пальпируется инфильтрат. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
В общем анализе крови: эр. – 3,0 · 1012/л; Hb – 98 г/л; лейк. – 10,8 · 109/л; цв. пок. – 0,7; п/я – 14%; с/я – 46%; лейк. – 22%; эоз. – 8%; мон. – 10%; СОЭ – 40 мм/ч.
В б/х крови: билирубин общий – 16 мкмоль/л, прямой – 6,0 мкмоль/л, тимоловая проба – 4 ед., холестерин – 5,0 ммоль/л, общий белок – 56 г/л, альбумин – 28 г/л, щелочная фосфатаза – 28 ед. (норма – до 34 ед.), АЛТ – 1,25 (норма до 1,0), АСТ – 1,60 (норма до 1,0).
Копрограмма: неоформленный, жидкий, коричневый, эпителий – значительное кол-во, эр. – 28-30 в п/зр., лейк. – сплошь в п/зр., амилорея, креаторея.
Ректально – трещины и бугристость слизистой прямой кишки.
Ирригоскопия – сегментарный рельеф слизистой по типу «булыжной мостовой».
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного и объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля можно привлечь в качестве консультантов?
5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с Вашей точки зрения?
_______________________________________________________
1. Болезнь Крона.
2. Есть ли симптомы интоксикации, гиповитаминоза, боли в костях и суставах, признаки частичной кишечной непроходимости (задержка газов и стула), свищи наружные и внутренние.
3. УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией, пассаж бария по ЖКТ, иммунологический анализ крови.
4. Проктолог, хирург.
5. Глюкокортикостероиды, цитостатики, препараты 5-АСК, антибиотики, инфликсимаб.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11.
Больная К., 45 лет, жалуется на постоянный кожный зуд, усиливающийся по ночам, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела до 37,5оС, ноющие боли в правом и левом подреберьях, выраженную общую слабость, боли в суставах, поясничном отделе позвоночника.
В анамнезе – в течение 6 лет отмечает кожный зуд, желтуха появилась 2 недели назад.
Объективно– кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, темно-коричневая пигментация кожи в области лопаток, на верхних веках – ксантелазмы, сосудистые звездочки на коже шеи и верхней половине туловища. Пастозность голеней и стоп, регионарные лимфоузлы не увеличены. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 18 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, аускультативно – тоны звучные, ритм нарушен единичными экстрасистолами, ЧСС – 96 в 1 минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-подреберья на 3 см, плотная, край заострен. Селезенка у края левой реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
В общем анализе крови: эр. – 3,4 · 1012/л; Hb – 98 г/л; лейк. – 6,8 · 109/л; цв. пок. – 0,7; п/я – 4%; с/я – 56%; лимф. – 22%; эоз. – 8%, мон. – 10%, СОЭ – 40 мм/ч.
В б/х крови: билирубин общий – 86 мкмоль/л, прямой – 66,0 мкмоль/л, тимоловая проба – 14 ед., холестерин – 7,0 ммоль/л, общий белок – 56 г/л, альбумин – 28 г/л, щелочная фосфатаза – 128 ед. (норма – до 34 ед.), АЛТ – 1,25 (норма до 1,0), АСТ – 1,60 (норма до 1,0).
В общем анализе мочи: уд. вес – 1014, белок – 0,12 г/л, желчные пигменты положительные. Антимитохондриальные антитела (АМА) – обнаружены.
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного и объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля можно привлечь в качестве консультантов?
5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с Вашей точки зрения?
_______________________________________________________
1. Первичный билиарный цирроз печени.
2. «Печеночные ладони», сосудистые звездочки, расчесы на теле, геморрагические проявления.
3. УЗИ печени и желчевыводящих путей, селезенки, ФГДС (DHDG и желудка), пункционная биопсия печени, холангиография.
4. Рентгенхирург.
5. Глюкокортикоиды, цитостатики, поливитамины, гепатопротекторы, УДХК, мочегонные, энтеросорбенты, решение вопроса о трансплантации печени.