Лечение пациентов с инфекционными заболеваниями
Теоретическое занятие: Сыпной тиф
Для подготовки теоретического занятия см. приложение
Подготовить конспект. Ответить на вопросы письменно — Формы течения болезни, лабораторная диагностика, лечение, противоэпидемические мероприятия в очаге
Лекция Тема: «Сыпной тиф»
Содержание:
I Краткая клиническая характеристика
II Особенности изоляции и госпитализации
III Клинико-эпидемиологическая и лабораторная диагностика
IV Особенности ухода и противоэпидемиологический режим
V Особенности лечения
VI Прогноз, выписка и диспансерный учет
VII Противоэпидемические мероприятия в очаге
VIII Профилактика
1. Определение
Эпидемический сыпной тиф - риккетсиоз человека, передающийся вшами. Болезнь характеризуется универсальным поражением сосудов, развитием специфического менингоэнцефалита, полиморфной сыпью и тяжелым течением.
2. Историческая справка
Эпидемический сыпной тиф одно из самых древних заболеваний известное человеку. Однако до середины 19 века оно было объединено вместе с брюшным и возвратным тифом под одним названием “тиф”. Эпидемии сыпного тифа были зарегистрированы во всех странах мира, они всегда сопутствовали войнам, стихийным бедствиям, голоду, и сопровождались высокой летальностью.
Инфекционную природу эпидемического сыпного тифа доказал российский ученый Могутковский, путем самозаражения. Предположение об участии платяных вшей в передаче инфекции высказал в 1908 году другой российский ученый – Гамалея. Возбудитель болезни был обнаружен в крови больных Риккетсом и Адлером и подтвержден 1908 году Провацеком в 1909 году. Во время изучения возбудителя Провацек и Риккетс заразились и погибли от сыпного тифа. За большой вклад в изучении этой болезни Международная организация здравоохранения назвала группу микроорганизмов в честь Риккетса - риккетсиями, а возбудителя, вызывающего сыпной тиф в честь Провацека, назвали риккетсией Провацека. Патологические изменения, происходящие в организме людей погибших от сыпного тифа, полностью хорошо были изучены русскими учеными Поповым и Давыдовским и в их честь воспалительные заболевания в стенках сосудов получили названия - узелки Попова - Давыдовского.
В России со второй половины 20-го века заболеваемость сыпным тифом стала носить периодический характер, а последние 30 лет она стала настолько низкой, что была близка к полной ликвидации. Однако, в настоящее время, в связи со снижен
ием уровня жизни и резким ростом педикулеза, можно ожидать увеличения числа больных и, поэтому медицинские работники должны быть насторожены в отношении сыпного тифа.
3. Этиология
Возбудителями болезни являются грамотрицательные микроорганизмы - риккетсии Провацека, которые при попадании в организм человека размножаются в эндотелии сосудов и серозных оболочках. Риккетсии относительно не устойчивы во внешней среде, быстро погибают во влажных средах, при кипячении и под воздействием различных дезинфицирующих веществ, но, могут долго сохраняться в высушенном состоянии и при низких температурах. Важной особенностью риккетсии Провацека является способность переходить в неактивные формы (латентная) и в таком виде долгое время сохраняться в лимфатических узлах организма человека, не вызывая никаких клинических проявлений. Именно эти её свойства обеспечивают возможность возникновения повторного заболевания спустя десятилетия после перенесенной болезни. Эти заболевания рассматриваются как эндогенная инфекция, обусловленная активацией риккетсий в связи с переходом их в активную вегетативную форму. Активация риккетсий происходит преимущественно при развитии состояния
Эпидемиология.
Сыпной тиф - истинный антропоноз. Источником инфекции является только больной человек, начиная с последних 2-3 дней инкубационного периода, весь лихорадочный период и еще неделю при нормальной температуре.
Передача риккетсий осуществляется исключительно вшами, преимущественно платяными, реже головными и лобковыми. При укусе больного вшой, риккетсии вместе с кровью, попадают в кишечную трубку и там размножаются, вызывая гибель эндотелия трубки, Затем, риккетсии попадают в ее просвет и вместе с фекалиями вши попадают на кожу здорового человека.
Заражение происходит при втирании в кожу при расчёсах, фекалий вшей, содержащих риккетсии. Вши очень чувствительны к гипертермии, и при лихорадочной реакции у больного, покидают его и перебираются на здорового человека, что не трудно сделать в условиях скученности населения при всех катастрофах (социальных, географических и т.д.). Зараженная вошь способна сохранять риккетсий и распространять инфекцию до конца своей жизни (3-4 недели). Из организма человека риккетсий не выводятся ни с одной из биологических жидкостей, если в них отсутствует кровь.
Патогенез.
Через поврежденную кожу риккетсии попадают в кровь, внедряются в клетки эндотелия сосудов, синовиальных оболочек и размножаются. Клетки гибнут, и микроорганизмы и их токсины поступают в кровь и вновь внедряются в клетки эндотелия иоболочек. Так продолжается до тех пор, пока не наступает пороговое насыщение риккетсиями и токсинами организма. Этот период болезни соответствует инкубационному периоду и продолжается в среднем 6-21 день. Когда содержание риккетсий и токсинов в крови достигает порогового уровня, появляются начальные признаки болезни в виде интоксикации и лихорадки
В местах повреждения сосудов образуется дефект эпителия и на его месте формируется тромб в виде бородавки, а вокруг появляется воспаление. Таким образом, патоморфологической основой сыпного тифа является бородавчатый васкулит. В местах дефектов вокруг сосудов образуется клеточный инфильтрат и формируется периваскулит. Возможно более глубокое поражение сосудов - сегментарный или круговой некроз с обтурацией сосудов и формированием деструктивных тромбоваскулитов.
Вокруг участка пораженного сосуда наблюдается скопление полиморфно-ядерных клеток и макрофагов - что клинически проявляется в виде узелков воспаления. Эти специфические узелки (гранулёмы) называются узелками Попова - Давыдовского. Все нарушения в сосудах приводят к очаговому нарушению проницаемости их стенок, пропотеванию плазмы и форменных элементов крови в окружающую ткань. На коже это проявляется в виде розеолезной сыпи с кровоизлиянием в центре. Точно такие же узелки появляются в синовиальных оболочках.
Наиболее сильно поражаются сосуды головного мозга и его оболочек. Выраженность и частота поражения головного мозга позволяет рассматривать поражение головного мозга как специфический менингоэнцефалит. Явления васкулита, выраженные в большей или меньшей степени, наблюдаются во всех органах и системах организма человека. Поэтому могут наблюдаться явления поражения сердца, почек, печени, селезенки и т.д.
Большое значение, в патогенезе сыпного тифа имеет специфическая риккетсиозная интоксикация. Токсины риккетсий вызывают паралитическое расширение сосудов, что приводит к кровостазу и развитию гипоксии тканей.
Клинически расширение сосудов кожи проявляется одутловатостью и гиперемией лица, инъекцией сосудов склер конъюнктив и слизистых оболочек. Токсин индуцирует лихорадочную реакцию. В начальный период болезни имеет место только риккетсиозная интоксикация, а развитие васкулита соответствует периоду разгара.
Клиника.
А) Инкубационный период
Инкубационный период при сыпном тифе в среднем от 6 до 21 дня.
Б) Начальный период.
Сыпной тиф, как правило, начинается остро, но у отдельных больных за 1-2 дня могут появиться предвестники в виде чувства разбитости, повышенной утомляемости, тяжести в голове, ухудшения сна и подавленности настроения.
В большинстве случаев внезапно начинает повышаться температура тела, возникает сильная головная боль, потливость, озноб, чувство жара, ломота в теле и исчезает аппетит. Головная боль в первые дни болезни нарастает очень быстро и сопровождается выраженным психомоторным возбуждением. В таком состоянии больные могут выполнять работу, куда-то ехать, идти, несмотря на высокую температуру. При этом зараженные вши, не переносящие высокой температуры, покидают больного и переползают на окружающих.
По мере нарастания интоксикации и лихорадки, которые длятся в течение 2-3 дней, состояние больных постепенно ухудшается, они ложатся в постель и уже не покидают её. Температура тела в течение 2-3 дней достигает максимума (39-40 градусов) и держится на этом уровне в течение нескольких суток. Головная боль становится нестерпимой, появляется бессонница, жажда, иногда рвота. Иногда на 8-9 день болезни наблюдается кратковременное снижение температуры тела. Эти снижения, называют температурными кризами. При чем каждый криз может быть первым признаком перехода в 3-й период болезни. Своеобразный вид имеет язык больного: сухой, с заостренным кончиком, обложен в первые дни болезни бело-серым налетом, затем налет приобретает черно-грязный цвет (фулигинозный). Темный цвет налета объясняется тем, что из-за повреждения мелких сосудов языка, кровь через микротрещины выходит наружу и свертывается. Кончик и боковые поверхности языка обычно свободны от налетов. На высоте лихорадки может наблюдаться метеоризм и запоры, обусловленные токсическим поражением солнечного сплетения. У всех больных наблюдается гепатоспленомегалия. Начиная, с 4-5 дня болезни появляются боли в поясничной области, и при обследовании, положительный симптом Пастернацкого, что говорит о вовлечении в патологический процесс почек или геморрагии в почечную паренхиму или капсулу.Вследствие токсического поражения нервной вегетативной системы малого таза у больных может развиться острая задержка мочи, вызываемая сильной атонией мышц пузыря.Наибольшее изменение наблюдается в центральной нервной системе. Для больных сыпным тифом на фоне общих мозговых явлений характерны изменения психики, часто с бредом, галлюцинациями и двигательным беспокойством. Часто наблюдаются психозы по типу инфекционного делирия в виде ярких устрашающих галлюцинаций и чувства страха. Во время психоза больные вскакивают, бегут, могут совершать противоправные поступки или выпрыгнуть из окна. После прохождения психоза наблюдается ретроградная амнезия (расстройство памяти на прошедшие события). Начальный период растягивается на 5-7 дней и при нём часто ставится диагноз ОРЗ.
В) Период разгара болезни.
Состояние продолжает ухудшаться, и на 5-7 день болезни появляется сыпь на коже и слизистых оболочках.
Сыпь на коже (экзантема) обычно появляется одномоментно, преобладает на боковых поверхностях грудной клетки и внутренних поверхностях конечностей со скоплением в естественных складках кожи. При более выраженных проявлениях сыпного тифа она может локализоваться и в других местах.
Сыпь специфическая для сыпного тифа - розеолезная с петехиальным центром и напоминает перстенёк с гранатом. У многих больных бывают кровоизлияния в слизистые оболочки склер – симптом Киари-Авцина, геморрагические кровоизлияния в слизистую мягкого неба – симптом Розенберга, очень часто наблюдается симптом Говорова - Годелье (больной высовывает язык с трудом, толчками, цепляясь им за нижние резцы). У многих больных наблюдается снижение слуха, нистагм, анизокория, вялость зрачковых реакций, тремор рук и языка, слаженность носогубных складок, расстройство речи, девиация языка и иногда дисфагия. Все это говорит о поражении ЧМН в связи с энцефалитом.
Разгар болезни длится в среднем до 2-3 недель. Затем состояние больных начинает улучшаться, исчезает лихорадка, интоксикация и восстанавливается работа органов и систем.
Формы течения болезни
Легкая
Наблюдается в 10-20% случаев. Характеризуется легким течением. Лихорадка фибрильная, интоксикация не значительная. Отмечается не значительная головная боль, бессонница, розеолёзная сыпь. Индекс Алговера 1.
2. Среднетяжелая.
Наблюдается в 60-65% случаев. Характеризуется выраженной лихорадкой интоксикацией и обильной сыпью. Возможен тифозный статус с изменением психики. Индекс Алговера до 1,5
Тяжелая и очень тяжелая
Наблюдается в 10-20% случаев. Характеризуется тяжелым течением болезни, сильнейшей интоксикацией и проявлением резко выраженного психоза. Сыпь преимущественно петехиальная и очень часто развиваются осложнения. Индекс Алговера более 1,5
Г) Период выздоровления.
Период выздоровления может растянуться несколько недель, восстановление происходит медленно, наблюдается резко выраженная астения, расстройство памяти, работоспособности, иногда речи и т.д.
Опорные клинико-эпидемические знаки:
· Характерный эпиданамнез;
· Острое начало болезни;
· Выраженное проявление интоксикации;
· Появление на 5-7 день болезни розеолезной сыпи с петехиальным центром;
· Признаки менингизма;
· Положительный симптом “щипка” и “жгута”;
· Появление симптомов “капюшона” и “кроличьих глаз”;
· Гепатоспленомегалия
· Изменение психики по типу абортивного или развернутого психоза;
· Тремор кончиков языка и конечностей;
· Бессонница и психомоторное возбуждение;
· Присутствие симптомов Розенберга и Киари-Авцина:
· Дифференциальную диагностику проводят с брюшным тифом, паратифами, ГЛПС, лептоспирозом, гриппом, меннингококкемией и инфекционным васкулитом.
Лабораторная диагностика
А). ОАК
Наблюдаются воспалительные изменения крови – лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг влево, увеличение СОЭ, но, не постоянно.
Б). Серологическая диагностика.
(РНГА 1:1000 и выше; РСК 1:160 и выше)
При сыпном тифе реакции становятся положительными на 5-7 болезни, при болезни Брилла сразу же при разведении РНГА 1:64000, РСК – 1:1024.
Сывороточные реакции на сыпной тиф и болезнь Брилла необходимо проводить всем лихорадящим более 5 дней больным
Базисная терапия
А) Режим
В остром периоде болезни больные должны соблюдать постельный режим. К расширению режима подходят очень осторожно, помня о глубоких сосудистых изменениях, которые развиваются у больных во время болезни. Особое внимание требуют лица старше 50 лет, имеющие ИБС, атеросклероз, гипертонию и тромбофлебит. Больного переводят на свободный режим не ранее 5-6 дня от нормализации температуры по этапной методике с целью тренировки сосудов во избежание сосудистых нарушений, так как может развиться сердечно-сосудистые нарушения или тромбофлебит с последующей эмболией легочной артерии и летальным исходом.
Б) Диета
В разгар болезни и первые дни выздоровления больным рекомендуется стол №2 или №13, а затем по мере выздоровления переходят на общий 15 стол. Крайне тяжелым больным, находящимся в бессознательном состоянии, в течение, 2-3 дней проводят парентеральное питание
Этиотропная терапия
Антибиотикотерапия: Назначают препараты тетрациклинового ряда или левомицетин (тетрациклин – 2 грамма в сутки, метациклин - 0,1 грамм в сутки, доксициклин - 0,1 грамм в сутки или левомицетин 2 грамма в сутки). Курс лечения до 3 дня нормальной температуры.