Когда молодой врач приступает к выяснению анамнеза, то весьма часто он совершает ошибку, которая затем приводит к ошибке в диагнозе и, стало быть, к неправильному лечению. Ошибка эта связана с тем, что врач рассматривает пациента исключительно как источник сугубо медицинских сведений, а не как живого страдающего человека. Например, пациент жалуется на боли в левой половине грудной клетки. Соответственно с этим, врач задает вопросы, которые помогу решить, связаны ли эти боли с ходьбой или с движениями туловища, облегчают ли их прием нитроглицерина и так далее; он убежден, что эта ГЛАВНАЯ ЖАЛОБА является в сущности единственной или важнейшей причиной обращения к врачу, так что заниматься нужно только ею. Его не интересует личность больного, его внутренняя жизнь, его страхи, его представления о сущности болезни, почему он обратился за помощью именно в это время, и другие подобные вопросы.
Вот пример. Во время работы в обычной районной поликлинике моя больная, женщина 80 лет, страдавшая сахарным диабетом, пожаловалась на боли в левой стопе. Я сразу подумал о возможности диабетического поражения стопы и потому старательно обследовал ногу. Однако кожа была чистая, а сосудистая пульсация совершенно нормальной; имелся лишь умеренный HALLUS VALGUS. Я прописал обычные обезболивающие таблетки со спокойной душой. Но через неделю больная снова пришла с той же жалобой. Я выписал другие обезболивающие таблетки, но больная снова пришла ко мне через несколько дней. Озадаченный, я еще раз тщательно обследую голеностопный сустав и вновь нахожу всего на всего умеренный остеоартроз.
«Я пошлю вас к ортопеду»
- «У меня сил нет ходить по другим врачам. Быть может, вы сами дадите мне какую-нибудь мазь?»
- «Мазь не поможет. Видите, как деформирован сустав? В старину это называли «отложение солей».
Старушка расцветает: «Так это не от сахара?» Только тогда мне всё становится ясным. «Никакая гангрена вам не грозит! И пульсация у вас прекрасная!»
- «Ой, спасибо доктор, вы же знаете мою дочь!»
Я вспоминаю, что в одной из наших прежних регулярных встреч старушка рассказала мне, что она живет вдвоем со своей дочерью, у которой тяжелейшая шизофрения; никаких родных у них нет…Я продолжал пользовать эту несчастную старушку еще несколько лет, и она ни разу не пожаловалась на суставные боли, хотя какие-то артритические боли у нее наверняка бывали.
Однажды эти боли были ею приняты за начинающуюся диабетическую гангрену и привели её в ужас: что же станет с её несчастной дочерью? Даже назвать такую возможность в разговоре с врачом ей было страшно, и она просто хотела привлечь его внимание к своим болям и узнать ужасный приговор…Действительно, простейшая пальпация артерий стопы и несколько успокоительных слов спасли эту старушку от тягостных обследований и от консультаций не всегда доступных консультантов…
Критически настроенный читатель сразу возразит, что у обычного врача нет времени на выяснение подобных тонкостей. Но я ни истратил ни секунды своего времени, чтобы получить эти важнейшие сведения. При первичной встрече я провел обычное (увы, довольно поверхностное) исследование, а в дальнейшем ограничивался вопросами о самочувствии и чтением результатов очередных обычных лабораторных исследований. Что же побудило старушку поделиться со мной своей жизненной драмой? Моя приветливость и добросовестность при выполнении простейшего физикального исследования расположили больную ко мне. Разумеется, она не хуже моих читателей-критиков понимала, что факт тяжелой болезни и инвалидности её дочери никак не может сказаться на течение и лечение её диабета. Но она благодарна малейшему проявлению сочувствия, и делится с добрым доктором своей главной бедой, - не тем, что у неё сахарный диабет, а тем, что живёт она с дочерью - у которой тяжелейшая шизофрения, и никаких близких людей у нее нет. Действительно, помочь в этой беде я не мог, но этот факт закрепился в моем сознании, и я уже по-другому смотрел на бедняжку… Он-то и помог догадаться, что дело не в болях, а в страхе, что у нее начинается диабетическая гангрена, и ее несчастная дочь останется на этом свете совсем одной…
Следовательно, моё приветливое отношение снабдило меня важнейшим в данной ситуации медицинским фактом без малейшего усилия и без траты времени с моей стороны. Скажу больше, больная снабдила меня этим драгоценным знанием по собственной инициативе. Вполне возможно, что сам я вряд ли додумался задать вопросы подобного рода…А мне – доктору - она рассказала всё это именно потому, что с её точки зрения судьба её дочери-инвалида заботила мою больную гораздо больше, чем концентрация сахара в крови…
Итак, приветливое отношение к больному не стоит нам ни копейки, но нередко позволяет получить очень важные сведения, которые коренным образом могут изменить наше представление о сути болезни.
Вот еще один пример. Женщина 45 лет жалуется на боли в области грудины. При расспросе оказывается, что боли беспокоят уже около года, длятся они весь день с утра до вечера, не связаны ни с быстрой ходьбой, ни с движениями туловища, ни с дыханием, ни с едой. Итак, все ответы ведут в никуда. Возникает мысль о невротической природе жалобы. Но ведь это только догадка, которую надо чем-то обосновать. Продолжаю расспрос в надежде обнаружить какое-то душевное неблагополучие или конфликт. У больной две дочери; живет она с младшей, очень хорошей, а старшая уже замужем. Года два назад умер муж, 11 месяцев назад умерла мать (рассказывает об этом спокойно, без слез).
– Снова поиск ничего не дает. Отрицательны и результаты объективного исследования: нет болезненности ни при пальпации грудной клетки, ни при нагрузке на позвоночник, ни при поворотах туловища. Анализ крови, мочи, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки также без патологии, и только на рентгенограмме позвоночника – умеренный спондилез шейного отдела. Но предположения о гормональных причинах или спондилёзе меня не устраивают (кстати, гормональный цикл пока не нарушен) а постоянный характер болей делает предположение о спинальных болях маловероятным. Что же делать, как подступиться?
Опять возвращаюсь к расспросу, чтобы хоть чем-то подтвердить предположение о неврозе.
«Как Вы спите?» (нарушения сна характерны для невротических расстройств) – «Когда как…». – «Как Ваше настроение?» – «Стараюсь быть оптимисткой…» (Улыбается, но на глазах появляются слезы).
– Слезы противоречат бодрым словам и говорят о давней печали и о попытке скрыть ее от посторонних. Я осторожно пытаюсь проникнуть глубже: «Наверное, ваша боль имеет двойную причину: есть начальные изменения в позвоночнике, но в основном, мне кажется, это нервное. Ведь всё-таки испытаний на Вашу долю выпало немало – умер муж, затем мама, как раз примерно тогда и начались боли…».
– «Да, Вы знаете, мама долго болела, а потом и удавилась (!!!)… У неё была болезнь крови, лежала в больнице, а там мне всё время говорили, что она скоро умрет, да и кругом такие ужасные болезни…». Не надо быть глубоким психологом, чтобы понять, насколько потрясающим должно быть такое переживание. Характерно, что если дату смерти мужа больная назвала приблизительно (года два назад), то с момента смерти матери она продолжает отсчитывать каждый месяц (11 месяцев назад), что показывает исключительную важность этого события. Итак, сомнений в невротической природе болей теперь нет.
Решающими для диагноза в этом наблюдении оказались не те прямые вопросы, которые каждый врач привык задавать при сборе анамнеза. Важным направляющим сигналом оказался не словесный ответ, а эмоциональная реакция больной (слезы) на вроде бы нейтральный вопрос. После этого я не стал задавать новые вопросы. Вместо этого я попробовал предложить больной свое мнение о том, что жалобы имеют нервное происхождение. Сделал я это нарочито деликатно, отнюдь не в форме безапелляционного приговора: больные часто обижаются, когда их болезнь объясняют «нервами». Им кажется, что тем самым их проблему принижают, объявляют несерьезной, надуманной, и как бы намекают, что они сами виноваты в своей болезни. Я даже смягчил свое утверждение, указав также на возможность дополнительной, органической причины (спондилез). Такая тактика целиком оправдала себя: больная в ответ полностью раскрылась и рассказала такое, что вряд ли сообщала прежде другим докторам. Именно это признание тотчас объяснило всю проблему.
Но почему же эта больная не рассказала о самоубийстве своей матери еще во время собирания истории болезни? Это потрясающее признание прозвучало чуть ли не в конце нашей встречи, уже после того, я закончил расспрос, провел физикальное исследование, ознакомился с анализами, кардиограммами и рентгеновскими снимками и даже начал излагать ей свое врачебное заключение.
Я полагаю, что её нежелание сразу раскрыться вызывалось двумя причинами. Во-первых, тяжело вновь пересказывать эти ужасные подробности. Но главная причина была другая. Нетрудно представить реакцию доктора, если ему расскажут этот эпизод в самом начале визита.
Он тотчас объявит, что всё дело в «нервах», выпишет что-нибудь успокаивающее и решит, что его задача выполнена. Моя пациентка наверняка догадывалась, что именно это событие является истинной, или, во всяком случае, главной причиной её заболевания: у наших подопечных здравого смысла никак не меньше, чем у нас, а думают они о своих болезнях заведомо дольше и напряженнее, чем мы. Но в отличие от нас, больные не знают, какие клинические картины могут возникать в ответ на душевные травмы. Да, она понимает, что началась её болезнь после (вследствие) самоубийства матери; но вдруг её сердце тоже пострадало, так что лечить надо не только нервы, но и больное сердце? Пусть доктор обследует её без подсказки, иначе он всё сведет только к «нервам». Быть может, он действительно найдет что-нибудь серьезное, и тогда лечение окажется более полным и разносторонним, чем просто валериановыми каплями … И только убедившись, что доктор расспросил и обследовал её самым добросовестным образом и не стал списывать всё на «нервы», хотя и заметил её душевное состояние, она прониклась доверием к нему. Именно это доверие и облегчило ей признание о пережитой трагедии. Отсюда и важный практический вывод: доверие больного (а его ещё надо добиться!) резко повышает полноту и надежность информации, которые он сообщает врачу.
Мы молчаливо предполагаем, что уж если больной пришел к нам за помощью, то он сам крайне заинтересован сообщить нам всё, что ему известно. Но вот поучительный случай. Ко мне обратилась больная, приехавшая из далекой провинции в Москву специально для консультации по поводу слабости и общего недомогания. Жалобы были очень расплывчатые, неопределенные. Все мои попытки выявить при расспросе хотя бы стертую депрессию или вообще невротическое расстройство оказались безуспешными. Другие причины слабости - скрытая инфекция, злокачественная опухоль, сахарный диабет и другие гормональные нарушения – можно было с уверенностью отвергнуть, поскольку все лабораторные анализы были в пределах нормы, аппетит сохранен, и похудания не было. Я уже не знал, что и делать, но вдруг во время нашей довольно продолжительной беседы я заметил, что больная говорит как бы с некоторым трудом. Уж не скандированная ли это речь? Как только я подумал о рассеянном склерозе, то сразу с легкостью обнаружил интенционный тремор и еще несколько характерных признаков этой болезни. Оказалось, что этот диагноз уже был поставлен в провинции, но больная с ним не согласилась, и поехала в столицу «искать правду», то есть доктора, который вызовет у неё доверие…
Итак, надо учиться не только тому, какие вопросы следует задавать больному, но и следить за тем, чтобы вопросы эти врач задавал приветливым тоном, почаще выражать сочувствие хотя бы мимикой, и вообще следить за тем, чтобы все наши слова и всё наше поведение вызывали доверие нашего подопечного.
Норберт Александрович Магазаник