Лекция
Сестринский процесс при хронической недостаточности кровообращения
Инструкция к теоретическому занятию:
1. Изучите материал лекции, сделайте краткий конспект в лекционной тетради
2. Для контроля усвоения материала лекции выполните тестовые задания, ссылку на которые вы найдете в конце лекции. В случае неудовлетворительной оценки изучите материал повторно и снова пройдите тест
План:
1. Определение хронической сердечной недостаточности (ХСН), причины и факторы риска развития ХСН.
2. Классификация ХСН.
3. Основные клинические проявления ХСН.
4. Уход, принципы лечения больных ХСН.
5. Профилактика хронической сердечной недостаточности.
Актуальность: ХСН является одной из главных проблем современной кардиологии. Распространенность ХСН в мире составляет не менее 1,5%. С возрастом частота ее увеличивается, достигая 10% у лиц старше 80 лет. Смертность в этой группе в 4-8 раз, а частота внезапной смерти - в 6-9 раз выше, чем в целом среди населения. Несмотря на значительные достижения в лечении кардиологических заболеваний, распространенность хронической сердечной недостаточности не снижается, а продолжает расти. Частота хронической сердечной недостаточности удваивается каждое десятилетие. Ожидается, что в ближайшие 20—30 лет распространенность хронической сердечной недостаточности возрастет на 40—60%.
Социальное значение хронической сердечной недостаточности очень велико и определяется, в первую очередь, большим количеством госпитализаций и связанных с этим больших финансовых затрат. Проблема хронической сердечной недостаточности имеет огромное значение в связи с неуклонным ростом числа случаев хронической сердечной недостаточности, сохраняющейся высокой заболеваемостью и смертностью, несмотря на успехи в лечении, высокой стоимостью лечения декомпенсированных больных.
Определение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это неспособность сердца снабжать ткани кровью и кислородом на уровне, соответствующем их потребностям в покое или при легкой физической нагрузке. У больных нарушается обеспечение органов и тканей продуктами, необходимыми для их нормальной работы.
Этиология. Основой развития ХСН является дисфункция миокарда, приводящая к снижению сердечного выброса. Основными причинами дисфункции могут быть поражения миокарда (постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, миокардиты, миокардиодистрофии, алкогольное, лекарственные и токсические поражения и др.), когда развивается преимущественно систолическая недостаточность левого желудочка. Самыми частыми причинами ХСН являются ИБС и инфаркт миокарда, которые встречаются у 60-70% стационарных больных с нарушением систолической функции сердца.
Патогенез. Снижение сократительной функции левого желудочка при достаточном притоке крови к сердцу и при сохраненной функции правого желудочка сопровождается увеличением конечного диастолического объема и конечного диастолического давления левого желудочка. Вслед за этим возрастает объем и давление в левом предсердии, далее ретроградно возрастает давление в легочных венах. Появляется одышка. Особенно в ночное время, когда в горизонтальном положении происходит увеличение притока крови к сердцу. Если эти процессы усиливаются, развивается интерстициальный отек легких (сердечная астма), а при пропотевании жидкой части крови в альвеолы - альвеолярный отек легких. Формирование отечного синдрома при ХСН обусловлено задержкой ионов натрия и воды в кровотоке, а также повышением объема циркулирующей крови (ОЦК).
Классификация:
ХСН классифицируется по стадиям (классификация В.Х Василенко и Н.Д. Стражеско) и по функциональным классам (ФК):I, II, III, IV ФК (по NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов).
Классификация ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности
(Россия, 2002г.).
| Стадия ХСН (не изменяются на фоне лечения) | Функциональный класс ХСН (могут изменяться на фоне лечения) | ||
| I ст. | Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Скрытая СН. Бессимпмтомная дисфункция ЛЖ | I ФК | Ограниччения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, повышением одышки и сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением |
| IIА ст. | Клинически выраженная стадия заболевания сердца. Умеренные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов | II ФК | Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой, сердцебиением |
| IIБ ст. | Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов | III ФК | Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. |
| III ст. | Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемдинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней. Финальная стадия ремоделирования органов. | IV ФК | Невозможность выполнять какую –либо физическую работу без появления дискомфорта: симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности |
Существует легкий и удобный способ определения ФК у пациентов: 6-минутный тест с ходьбой, соответствующей субмаксимальной нагрузке (методику проведения теста см. приложение 1).
Клиника. Зависит от стадии заболевания.
1. Начальная (первая, компенсированная) стадия проявляется сердцебиением и одышкой, которые возникают при значительной физической нагрузке и сохраняются дольше, чем у здорового человека, выполняющего ту же нагрузку. Все симптомы на этой стадии болезни при правильном режиме могут исчезать без медикаментозного лечения. Шаговая проба составляет от 456 до 550 м (за 6 мин без отдыха).
2. При второй стадии застойные явления выражены значительно и могут распространяться на один круг кровообращения (IIА ст.).
При поражении левых отделов сердца наблюдаются застойные явления в малом круге кровообращения. У пациента появляются следующие жалобы:
- одышка,
- приступы удушья (чаще по ночам),
- сердцебиение,
- сухой кашель, чаще появляется при физ. нагрузке или в положении лежа,
- быстрая утомляемость.
При объективном исследовании можно выявить:
- бледность, цианотический румянец на щеках (митральный стеноз), акроцианоз,
- тахипноэ;
- в легких прослушивается жесткое дыхание, часто сухие хрипы, при выраженных явлениях застоя - хрипы влажные, мелкопузырчатые, незвучная крепитация;
- отмечается расширение левой границы сердца, при митральном стенозе – верхней;
- часто отмечаются экстрасистолия, ритм галопа, глухость тонов, мерцательная аритмия.
- печень и селезенка не увеличены.
При поражении правых отделов сердца наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения. При этом больного беспокоят:
- тяжесть и боли в правом подреберье,
- жажда, уменьшение диуреза,
- периферические отеки;
- увеличение и чувство распирания живота.
При объективном исследовании выявляются:
- акроцианоз,
- набухание шейных вен,
- границы сердца расширены во все стороны;
- систолический шум в области мечевидного отростка, усиливающийся при вдохе за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана;
- тахикардия, часто экстрасистолия, мерцательная аритмия, ритм галопа;
- пульс частый, малого наполнения, нередко аритмичен;
- печень значительно увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, болезненный;
- отеки на ногах, в тяжелых случаях – асцит.
Если застойные явления распространяются на оба круга кровообращения (II Б ст), появляется интенсивная одышка, которая беспокоит больного даже при небольшом физическом или эмоциональном напряжении. Больной занимает вынужденное сидячее или полусидячее положение с опущенными вниз ногами или горизонтальное с высоким изголовьем, что уменьшает венозный возврат к сердцу (ортопноэ). Влажные хрипы в легких приобретают более стойкий и распространенный характер, расширяются яремные вены, печень увеличивается и становится плотной, отеки распространяются на голени, бедра. Определяется асцит и/или выпот в плевральной полости (гидроторакс). Крайняя степень отечного синдрома – анасарка. Может нарушаться функция внутренних органов (результат застоя), но без декомпенсации. В результате лечения застойные явления могут уменьшаться. Нарушается отделение мочи: уже на ранних стадиях появляется никтурия, в дальнейшем – олигурия.
3. Третья стадия (III ст.) - конечная, дистрофическая. Проявляется она тяжелой одышкой в покое, ортопноэ, ночными приступами удушья, гидротораксом, гидроперикардом, асцитом, анасаркой, резким расширением яремных вен, гепатомегалией (печень плотная с острым краем). Присоединяются изменения в эндокринной системе, развивается кардиальная кахексия. Лечение может лишь несколько улучшить общее состояние.
Сестринский диагноз: одышка; сердцебиение; перебои в работе сердца; кашель вначале сухой, затем со слизистой мокротой; отеки; увеличение живота; цианоз; слабость; жажда, плохой сон и аппетит.
Дополнительные методы обследования:
1. Лабораторные исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимическое исследование крови: электролиты крови (калий, натрий), уровень креатинина в сыворотке крови, сахар крови; печеночные ферменты, билирубин.
2. Инструментальные исследования:
- ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка, рубцовые изменения миокарда, блокады, аритмии, признаки электролитных нарушений и медикаментозного влияния);
- ЭхоКГ;
- Рентгенологически – признаки застойных явлений в легких, гидроторакс. Выраженные признаки увеличения отдельных камер сердца или всего сердца.
3. Консультация специалистов (невропатолг, кардиолог, окулист. эндокринолог и др.)
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает:
- проведение проветривания и кварцевания, влажную уборку палат;
- уход за полостью рта больных, их кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, профилактику пролежней;
- четкое и своевременное выполнение назначений врача, своевременный прием лекарственных препаратов;
- контроль за передачами родственников;
- контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза;
- проведение ЛФК;
- в необходимых случаях оксигенотерапию;
- подготовку к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные);
- проводит беседы с больными и их родственниками: о влиянии курения и алкоголя на прогрессирование ХСН; о значении систематического приема сердечных средств и мочегонных в профилактике прогрессирования ХСН; о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики прогрессирования ХСН; проводит обучение больных и их родственников определению АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков сердечной декомпенсации с целью ее профилактики.
Эффективный уход за больными требует выполнение следующих мероприятий. Необходимо информировать пациента о симптомах ХСН, прогнозе, необходимости исключения вредных привычек, пользы физической активности.
На I-й стадии медицинская сестра обеспечивает немедикаментозное лечение. Все пациенты нуждаются в поддержке и рекомендациях относительно рационального питания для сохранения оптимальной массы тела. При избыточной массе тела возникает дополнительная нагрузка на сердце, особенно при физической активности. Наличие ожирения ухудшает прогноз больного ХСН. Во всех случаях ИМТ более 25 кг/м2 требует ограничения калорийности питания. Снижение массы тела при признаках ожирения рекомендуется посредством ограничения потребления жиров и калорийности рациона. Назначается диета № 10. Пища должна быть легко усваиваемой с достаточным содержанием витаминов, белка. Улучшение статуса питания у истощенных, недоедающих и алкоголизированных больных также имеет важное значение.
Пациенты с ХСН часто испытывают жажду, что приводит к увеличению потребления воды. У большинства пациентов количество потребления жидкости должно быть ограничено контролем суточного диуреза (до 1 л/сут). При тяжелой декомпенсированной ХСН требуется более значительное ограничение жидкости (до 800 мл/сут). Потребление соли должно быть ограничено, поскольку большее количество потребляемой соли может ухудшить состояние пациента. Соль не следует добавлять при приготовлении пищи или во время еды. ФК I: до 3 г соли вдень, II ФК – до 2 г/сут., ФК III 1-1.5 г/сут. («ахлоридный» стол), но не более, чем 3-5 дней, чтобы избежать значительного электролитного дисбаланса.
Прирост веса >2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!
Динамические упражнения, такие как ходьба, плавание, садоводство и огородничество должны проводиться с той интенсивностью, которая комфортна для данного пациента.
Постельный режим - важная часть лечения ХСН, однако ранняя мобилизация и ЛФК также необходимы. Даже короткие периоды постельного режима приводят к уменьшению переносимости физических нагрузок, появлению страха перед выполнением домашней работы. Необходимо всячески поощрять регулярную, умеренную (с учетом состояния пациента) физическую активность (совершать пешие прогулки 3-5 раз в неделю в течение 20-30 минут), которая улучшает мышечный тонус и уменьшает выраженность симптомов ХСН.
Курение должно быть исключено. Алкоголь может вызывать повреждение миокарда и способствовать возникновению аритмий. Его необходимо исключить.
Фармакотерапию проводят на основании «медицины доказательств». ИАПФ, бета – адреноблокаторы. антагонисты рецепторов альдостерона (альдактон) имеют 1 класс рекомендаций и уровень доказательств А, эффективно улучшают клиническую симптоматику, качество жизни больных, прогноз, замедляют прогрессирование ХСН. Эффективность других средств требует подтверждения.
Общие правила фармакотерапии пациентов с ХСН:
1. При отсутствии противопоказаний все больные с ХСН должны получать ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, фозиноприл)
2. Лечение иАПФ должно продолжаться неограниченно долго.
3. Назначение иАПФ сочетается с назначением диуретиков.
Дегидратационная терапия при ХСН имеет 2 фазы: активную (в период гипергидратации и застоя жидкости) и поддерживающую. В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должна быть не более 1-2 л/сутки, при снижении веса ежедневно на 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном приеме мочегонных.
4. Лечение бета-блокаторами продолжается неограниченно долго.
5. Прием сердечных гликозидов проводится строго по назначению врача (обычно при отсутствии эффекта от иАПФ и диуретиков). Не улучшают прогноз и не замедляют прогрессирование заболевания, но улучают клиническую симптоматику и качество жизни пациента, снижают потребность в госпитализации.
Вид и доза препаратов каждой группы выбирается врачом индивидуально с учетом тяжести клинических проявлений ХСН, сопутствующей патологии и других особенностей течения заболевания у конкретного больного. Медицинская сестра обеспечивает их правильный прием больными.
При тяжелых формах ХСН назначаются спиронолактон в сочетании с иАПФ, другими диуретиками и сердечными гликозидами, что приводит к гипокалиемии и требует постоянного контроля содержания калия в плазме крови на протяжении всего периода лечения, коррекции диеты с увеличением калийсодержащих продуктов (курага, изюм, чернослив и др.),
При лечении ХСН могут назначаться средства, корригириущие электролитный обмен, и препараты, улучшающие метаболизм миокарда:
- Калия хлорид принимается внутрь после еды в виде 10% раствора по 50-60 мл, в виде таблеток - по 0,5-1,0 г или вводится в вену в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы. Калий противопоказан при почечной недостаточности;
- Панангин. Назначается внутрь по 1-2 драже 3 раза в день после еды или внутривенно по 10 мл, медленно в 20-30 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы; внутривенно капельно в 250-500 мл растворителя. Аспаркам по составу близок к панангину;
- «Поляризующий раствор». Состав: на 250 мл 5% раствора глюкозы + 4 ЕД инсулина + 10 мл 10% раствора хлористого калия + 5-10 мл 25% раствора сульфата магния. Вместо хлористого калия и сульфата магния можно ввести 5-10 мл панангина. Раствор вводится в вену капельно;
- Оксигенотерапия проводится в виде ингаляций увлажненного кислорода из кислородной подушки или централизованно с помощью носового катетера или лицевой маски;
- Витамины, особенно их коферментные формы (кокарбоксилаза) и анаболические стероиды (неробол) при ХСН улучшают внутриклеточный обмен.
Обучение пациентов. Основной причиной неудовлетворительного лечения больных ХСН является несоблюдение пациентами предписанного режима приема медикаментозных препаратов. Медицинская сестра должна объяснить больным, что их состояние под влиянием лечения будет улучшаться постепенно и в полной мере проявится лишь через несколько недель.
Больных, у которых симптомы исчезли, надо проинформировать о том, что лечение должно быть продолжено для поддержания хорошего самочувствия; при лечении препаратами иАПФ вероятность госпитализации в будущем ниже, а вероятность увеличения продолжительности жизни больше; в первое время после начала лечения возможно головокружение и от него можно избавиться, приняв горизонтальное положение. Если же оно сохраняется и причиняет беспокойство, необходимо предупредить об этом врача. В жаркое время года может также быть головокружение. Временное увеличение потребления жидкости обычно позволяет решить эту проблему. Кашель и, реже, нарушение вкусовых ощущений могут наблюдаться после начала приема иАПФ. Если эти побочные явления не особенно беспокоят пациента, вмешательства врача не требуется.
Профилактика.
1. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, рациональное питание, исключение вредных привычек, своевременное и адекватное лечение заболеваний сердца.
2. Вторичная: диспансерное наблюдение по основному заболеванию.
Материалы для самоконтроля
После изучения материала лекции с целью контроля усвоения материала лекции выполните тестовые задания, перейдя по ссылке https://onlinetestpad.com/bgbu7sfnlni6k
Результат теста преподаватель получает автоматически
Домашнее задание
В.Г. Лычев, В.К. Карманов «Основы сестринского дела в терапии», Феникс, Ростов – на – Дону, 2008 г., с. 119-123
Приложение 1
Тест 6-минутной ходьбы
Проведение проб с физической нагрузкой возможно только при стабильном состоянии больного, отсутствии необходимости введения инотропных препаратов, мочегонных в/в.
Для проведения теста достаточно предложить пациенту в течение 6 минут пройти в приемлемом для него быстром темпе по ровной площадке (коридору), размеченной через 1м, максимальную дистанцию. Если пациент остановился для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет.
Пациенты, проходящие за 6 минут более 550 м относятся к ФК0, у них ХСН отсутствует. Проходящие расстояние от 426 до 550 м – к ФК I, проходящие расстояние от 301 до 435 м - II ФК, от 151 до 300 м - ФК III, проходящие менее 150 м – к ФК IV.
Приложение 2
Пример решения проблемно-ситуационной задачи.
Пациент И., 60 лет, поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: атеросклероз. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Н II Б ст.
При сборе информации медсестра установила жалобы на: отеки на нижних конечностях, увеличение живота, сердцебиение, слабость, одышку в покое. Болеет около 6 лет, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка, отеки, боли в правом подреберье. Тревожен, выражает опасения за свое будущее.
Объективно: состояние тяжелое, положение в постели вынужденное - ортопное. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отеки на стопах и голенях. ЧДД 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные хрипы. Пульс 92 в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм нарушен. Живот увеличен в объеме, определяется свободная жидкость. Печень + 15 см, болезненная.
Задания:
1) Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2) Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1) Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности.
Проблемы настоящие: отеки, асцит, сердцебиение, слабость, одышка в покое, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Проблема потенциальная: риск развития пролежней.
Приоритетная проблема: отеки.
2) Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие отеков, будет демонстрировать знания о диете № 10, определение суточного диуреза к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
| План | Мотивация |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентов | Для увеличения эффективности мероприятий |
| 2.Обеспечить строгое соблюдение диеты №10 с ограничением поваренной соли до 5г/сутки жидкости – до 800 мл. | Для уменьшения отеков |
| 3.Обеспечить взвешивание пациента, контроль водного баланса | Для контроля состояния |
| 4. Контроль АД, ЧСС, пульса, суточного диуреза | Для контроля состояния |
| 5.Обеспечить доступ свежего воздуха | Для обогащения воздуха кислородом |
| 6.Проведение оксигенотерапии | Для уменьшения гипоксии |
| 7.Обеспечение ухода за кожей и слизистыми | Для профилактики пролежней |
| 8.Своевременно и правильно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
| 9.Провести беседы с пациентов и родственниками больного: - о необходимости соблюдения диеты: - о контроле суточного диуреза; - о пользе постоянного приема препаратов. | Для активного участие пациента в лечении |
| 10.Обеспечить контроль передач, которые приносят родственники | Контроль соблюдения диеты |
Оценка: пациент отметил отсутствие отеков к 7 дню лечения. Цель достигнута