Приложение N 5
к Правилам заполнения бланков одобрения
типа транспортного средства, одобрения типа
шасси, уведомления об отмене документа,
удостоверяющего соответствие техническому
регламенту, свидетельства о безопасности
конструкции транспортного средства и
свидетельства о соответствии транспортного
средства с внесенными в его конструкцию
изменениями требованиям безопасности
Форма бланка свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
ТАМОЖЕННЫЙ СОЮЗ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СООТВЕТСТВИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА С ВНЕСЕННЫМИ В ЕГО КОНСТРУКЦИЮ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ (1) | |||||||||||||||||
(2) | |||||||||||||||||
(учетный номер бланка) | |||||||||||||||||
N | (3) | ||||||||||||||||
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ В СФЕРЕ БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ (4) | |||||||||||||||||
(полное наименование, юридический и фактический адрес | |||||||||||||||||
территориального подразделения органа государственного | |||||||||||||||||
управления в сфере безопасности дорожного движения, | |||||||||||||||||
выдавшего свидетельство о соответствии транспортного средства | |||||||||||||||||
с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности) | |||||||||||||||||
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО (5) | |||||||||||||||||
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК | |||||||||||||||||
ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР (VIN) | |||||||||||||||||
МАРКА | |||||||||||||||||
КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ | |||||||||||||||||
ТИП | |||||||||||||||||
ШАССИ | |||||||||||||||||
ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС | |||||||||||||||||
КАТЕГОРИЯ (A, B, C, D, E) | |||||||||||||||||
ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС | |||||||||||||||||
ГОД ВЫПУСКА | |||||||||||||||||
НОМЕР ДВИГАТЕЛЯ | |||||||||||||||||
НОМЕР ШАССИ (РАМЫ) | |||||||||||||||||
НОМЕР КУЗОВА | |||||||||||||||||
ЦВЕТ | |||||||||||||||||
ДОКУМЕНТ, ИДЕНТИФИЦИРУЮЩИЙ ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО (серия, номер, дата выдачи) | |||||||||||||||||
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ (наименование, серия, номер, дата выдачи) | |||||||||||||||||
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (фамилия, имя, отчество или наименование организации, адрес места жительства или юридический адрес) | |||||||||||||||||
ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (после внесения изменений в конструкцию) (6) | |||||||||||||||||
Колесная формула/ведущие колеса | |||||||||||||||||
Схема компоновки транспортного средства | |||||||||||||||||
Тип кузова/количество дверей (для категории M ) | |||||||||||||||||
Количество мест спереди/сзади (для категории М ) | |||||||||||||||||
Исполнение загрузочного пространства (для категории N) | |||||||||||||||||
Кабина (для категории N) | |||||||||||||||||
Пассажировместимость (для категорий M , M ) | |||||||||||||||||
Общий объем багажных отделений (для категории М класса III) | |||||||||||||||||
Количество мест для сидения (для категорий М , М , L) | |||||||||||||||||
Рама (для категории L) | |||||||||||||||||
Количество осей/колес (для категории О) | |||||||||||||||||
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг | |||||||||||||||||
Технически допустимая максимальная масса транспортного средства, кг | |||||||||||||||||
Габаритные размеры, мм - длина - ширина - высота | |||||||||||||||||
База, мм | |||||||||||||||||
Колея передних/задних колес, мм | |||||||||||||||||
Описание гибридного транспортного средства | |||||||||||||||||
Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип) - количество и расположение цилиндров - рабочий объем цилиндров, см - степень сжатия - максимальная мощность, кВт (мин. ) - максимальный крутящий момент, Нм (мин. ) Топливо | |||||||||||||||||
Система питания (тип) | |||||||||||||||||
Система зажигания (тип) | |||||||||||||||||
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов | |||||||||||||||||
Трансмиссия (тип) Сцепление (марка, тип) Коробка передач (марка, тип) | |||||||||||||||||
Подвеска (тип) - передняя - задняя Рулевое управление (марка, тип) | |||||||||||||||||
Тормозные системы (тип) - рабочая - запасная - стояночная | |||||||||||||||||
Шины (обозначение) | |||||||||||||||||
Дополнительное оборудование транспортного средства | |||||||||||||||||
В соответствии с заключением от " ___ " _____________ года N ____________, выданным | |||||||||||||||||
(наименование юридического лица, выдавшего заключение о возможности и порядке внесения изменений в конструкцию транспортного средства) (7) | |||||||||||||||||
(юридический адрес) | |||||||||||||||||
В конструкцию транспортного средства производителем работ | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего изменения в конструкцию транспортного средства) | |||||||||||||||||
(адрес места жительства или юридический адрес) (8) | |||||||||||||||||
внесены следующие изменения: (9) | |||||||||||||||||
Транспортное средство с внесенными в конструкцию изменениями соответствует требованиям технического регламента Таможенного союза "О безопасности колесных транспортных средств". (10) | |||||||||||||||||
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (11) | |||||||||||||||||
Дата оформления "____" ______________г. (12) | |||||||||||||||||
Руководитель территориального | |||||||||||||||||
подразделения органа государственного управления в сфере безопасности дорожного движения | (13) | ||||||||||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||||||||||
(дополнительный лист)
Стр. | ||||||
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию | ||||||
изменениями требованиям безопасности N | ||||||
(учетный номер бланка) | ||||||