Особенности инфузионной терапии в акушерской практике

В.Н.Серов, С.А.Маркин
(лекция)

Основополагающим положением, позволяющим понять специфику проведения инфузионной терапии в акушерской практике, является наличие у беременных своей нормы показателей гомеостаза и функциональных тестов, характерных для ее неосложненного развития. Каждому триместру беременности соответствуют свои нормальные значения. Они отражают степень развития гиперволемии за счет аутогемодилюции, что в конечном итоге проявляется снижением всех концентрационных показателей плазмы.

В отличие от общепринятых нормальных значений КОС у небеременных женщин, при доношенной неосложненной беременности (третий триместр) формируется новое устойчивое состояние гомеостаза, в частности коллоидно-осмотического состояния, которое можно определить как "норму беременности". Истинная нормоосмоляльность характеризуется ее величиной в пределах 275-285 мосм/кг H2O. Аналогичную тенденцию к снижению имеет и величина коллоидно-онкотического давления (КОД), и компоненты, составляющие его величину (таблица).

"Норма беременности". Коллоидно-осмотическое состояние плазмы крови при доношенной неосложненной беременности.

Помимо выделенной категории "норма беременности", целесообразно введение категории "норма компенсированной патологии" или сокращенно "норма патологии" у акушерских больных, что представляет аналогию "стресс-норме" у хирургических больных. Норма патологии у беременных имеет следующий диапазон изменений: нормоосмоляльность - 280-290 мосм/кг, компенсированная гиперосмоляльность - 290-300 мосм/кг, декомпенсированная - более 300 мосм/кг; компенсированная гипоосмоляльность - 275-280 мосм/кг, декомпенсированная гипоосмоляльность - менее 275 мосм/кг, КОД - менее 16 мм рт.ст. Из этих данных вытекают отличия того уровня, до которого необходимо проводить коррекцию с помощью средств инфузионной терапии у акушерских больных. Очевидно, что большинство растворов, используемых для инфузионной терапии в акушерстве для беременных являются гиперосмоляльными и гиперонкотическими. Следовательно, их применение по стандартным методикам может вызвать хорошо известные ятрогенные осложнения. Во избежание этих ошибок мы предложили несколько способов тестирования для выбора скорости инфузии в зависимости от индивидуальной реакции КОС крови и мочи, в ответ на тест-дозы различных растворов. Кроме того, следует учитывать, что создаваемый в результате инфузионной терапии градиент осмоляльности и КОД, возникающий между плазмой крови и интерстицием у беременных, оказывается значительно выше под влиянием одних и тех же растворов у акушерских больных, по сравнению с больными хирургического и терапевтического профиля. Именно поэтому данные, полученные в этих областях медицины, нельзя механически перенести в акушерскую клинику.

Коррекцию КОС в акушерской клинике следует проводить не до общепринятых статистических значений, а до тех значений, которые соответствуют данным срокам беременности и послеродового периода.

Установлено, что у беременных с тяжелыми формами гестоза (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия) отмечается резкое снижение объема циркулирующей плазмы по сравнению с "нормой беременности", что, в основном, и определяет тяжесть состояния как матери, так и плода. Степень гиповолемии сопряжена с нарушениями центральной гемодинамики (вазоконстрикция, уменьшение сердечного выброса, ЦВД), микроциркуляции и реологических свойств крови. По мере нарастания степени тяжести гестоза отмечается проградиентное снижение КОД плазмы крови.

Средний объем плазмы у женщин с гестозом примерно на 9% ниже предполагаемого значения при легком течении и на 30-40% ниже нормы при тяжелых формах заболевания. Это состояние низкого объема плазмы определяет полиорганную гипоперфузию и развитие различных осложнений как у матери, так и у плода. Следовательно, нормализация объема плазмы является важнейшей задачей при проведении инфузионной терапии у беременных с высокой артериальной гипертензией, нарушением функции почек, т.е. при полиорганной недостаточности у беременных с преэклампсией и эклампсией.

Клиническая практика быстро убедила в том, что применение кристаллоидных растворов на фоне гипоосмотического и гипоонкотического состояний вызывает чрезвычайно быстрое снижение КОД, с последующим развитием интерстициальных отеков, в частности отека легких, даже при ограничении скорости инфузии кристаллоидных растворов (раствор Рингера, глюкозы, глюкозо-навокаиновой смеси). Альтернативой была попытка использования коллоидных растворов, в частности альбумина, реополиглюкина, гемодеза и т.д.. Однако их использование, приводя к временной стабилизации КОД и уменьшению отеков, способствовало увеличению артериальной гипертензии и многочисленных осложнений со стороны почек. Поэтому в дальнейшем варианты гиперволемической и нормоволемической гемодилюции, например растворами 6% и 10% крахмала, стали сочетать с управляемой артериальной гипотонией и эфферентными методами (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация) лечения. Критерием безопасности использования дилюционных методов остались величина КОД не ниже 15 мм.рт.ст., скорость инфузии не более 250 мл в час, скорость снижения среднего АД не более 20 мм рт.ст. в час. Особо следует подчеркнуть важность такого критерия безопасности, обеспечивающего эффективность управляемой гемодилюции, как соотношение между скоростью инфузии и скоростью мочеотделения, которое должно составлять менее 4,0.

Эти критерии в полной мере могут быть отнесены и к выбору программ инфузионной терапии для интраоперационной гемодилюции во время операции кесарева сечения. Чрезвычайно высокая частота тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений после кесарева сечения заставили искать доступные пути их профилактики. Одним из таких методов стала интраоперационная гемодилюция. При нетяжелых осложнениях беременности оптимальные результаты были получены при использовании растворов реополиглюкина и альбумина в объеме 1200 мл в режиме изоволемической гемодилюции. При тяжелом течении беременности наилучшие результаты были получены при использовании растворов 6% и 10% крахмала и реополиглюкина в режиме гиперволемической гемодилюции.

Действительно, гемодилюция существенно способствовала профилактике тромбозов как во время, так и после операции, позволила сократить использование донорской крови и снизить общее количество осложнений, связанных с гемотрансфузиями. Не оправдались опасения связанные с тем, что гемодилюция за счет снижения содержания гемоглобина и величины гематокритного числа может отрицательно сказаться на кислородно-транспортной функции крови у матери, либо усилить гипоксемию плода.

Особого внимания заслуживает выбор вариантов инфузионной терапии у больных с эклампсией. Напомним, что эклампсия - клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношение к другим патологическим состояниям (эпилепсия, нарушение мозгового кровообращения) у беременных, рожениц и родильниц с гестозом. Такая трактовка эклампсии позволяет считать наиболее вероятной причиной энцефалопатии острое нарушение метаболизма, в частности, коллоидно-осмотического состояния крови. Так как эта категория больных попадает в общее реанимационное отделение, обратим внимание на то, что у них крайне опасно использовать массивную инфузионную терапию с высокой долей содержания кристаллоидов, что неминуемо приводит к таким ятрогенным осложнениям, как перегрузка правых отделов сердца, интерстициальному отеку легких, нарушениям функции почек. Не должно быть прямолинейного понимания: чем тяжелее гестоз, тем больше жидкости надо перелить. Наоборот, по сравнению с базовыми потерями жидкости величину инфузии нужно осторожно увеличить с использованием всех критериев безопасности. Наш опыт показывает, что соотношение между коллоидной и кристаллоидной фракциями должно составлять 3:1, а общий объем инфузионной терапии после родоразрешения не должен превышать 2,5 л в сутки.

Несмотря на наличие интерстициальных отеков, следует обратить внимание на крайнюю опасность использования у больных с эклампсией осмотических диуретиков, так как нередко в результате корригирующей терапии уже через несколько часов у этих больных развивается гиперосмоляльность плазмы со всеми вытекающими последствиями, а быстрое снижение среднего АД провоцирует возможность нарушений мозгового кровообращения.

Одним из главных факторов, предрасполагающих к геморрагическому шоку, является существование исходной гиповолемии. Первичная гиповолемия у беременных встречается достаточно часто. Она наблюдается при гестозах, многоводии и многоплодной беременности, соссудистых аллергических поражениях, заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, диабете, пиелонефрите, недостаточности кровообращения и др.. Кроме того, возможно развитие вторичной (ятрогенной гиповолемии) под влиянием неадекватного использования диуретических средств, ганглиоблокаторов (управляемая гипотония), во время перидуральной анестезии.

На фоне исходной гиповолемии геморррагический шок возможен даже при незначительной внешней кровопотере. Неправильным было бы оставить без внимания группу причин развития геморрагического шока, непосредственно связанных с тактикой инфузионной терапии, которые мы объединяем в понятия ятрогенных предрасполагающих факторов, исходя из того постулата, что геморрагический шок чаще всего является следствием несвоевременно возмещенной кровопотери или тактических ошибок возмещения. На первое место выступают ошибки в проведении инфузионно-трансфузионной терапии: несвоевременное начало инфузии, недостаточный темп и объем вводимых растворов, неправильный выбор соотношения коллоидов и кристаллоидов.
Второе место по частоте занимают ошибки коррекции гемостаза. Они связаны с отсутствием адекватных методов исследования, неумением правильно интерпретировать имеющиеся данные, что в конечном итоге приводит к необоснованному избыточному назначению гипер- или гипокоагулянтов.
Геморрагический шок нередко развивается на фоне так называемых послешоковых кровотечений (после аспирационного синдрома, синдрома сдавления нижней полой вены, после эмболии околоплодными водами, после анафилактического, инфекционно-токсического, болевого шока, внутриутробной смерти плода). Эти кровотечения характеризуются быстрым присоединением гипокоагуляционного состояния, что безусловно способствует увеличению кровопотери, а, следовательно, требует увеличения темпа и объема инфузионной терапии. При этих состояниях у акушерских больных мы рекомендуем поддерживать соотношение между коллоидами и кристаллоидами не ниже, чем 2:1 в программе инфузионной терапии, при этом обратив особое внимание на то, чтобы объем декстранов не превышал 20 мл на кг массы тела.

Исходя из узких рамок настоящего сообщения, подчеркнем, что при геморрагическом шоке основной целью корригирующей терапии нарушений КОС следует считать предупреждение снижения КОД менее 15 мм рт.ст. и увеличения дискримента осмоляльности более 40 мосм/кг.

Наконец, переходя к особенностям составления программ инфузионной терапии у родильниц с гнойно-септическими заболеваниями (мастит, эндометрит, перитонит, сепсис), обратим внимание на характерное снижение КОД плазмы крови у них по мере нарастания тяжести состояния. Для наиболее тяжелых больных с акушерским сепсисом характерно наличие гипоосмоляльного состояния с увеличением дискимента осмоляльности и снижением КОД. Увеличение дискримента осмоляльности у больных с гипоосмоляльным синдромом является характерным для так называемого синдрома "больных клеток". При инфекционно-токсическом шоке также резко увеличивается дискримент осмоляльности более чем на 10 мосм/кг за счет накопления в крови продуктов клеточного метаболизма. Все это сочетается с падением КОД ниже 15 мм рт.ст. и гипокоагуляционным синдромом. Последовательность проводимых мероприятий проводится по известной формуле: вентиляция, инфузионная терапия, фармакотерапия (антибиотики, стероидная терапия) и специфическая терапия (удаление гнойного очага).

При гипоонкотическом состоянии коррекция должна носить комплексный характер и включать: своевременное возмещение дефицита тканевого и плазменного белка, снижение основного обмена, подавление метаболизма, нормализация мембранной проницаемости. В программе инфузионной терапии соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно составлять не менее 2:1, особенно после использования методов эфферентной детоксикации.

Большая часть работ, вышедшая из нашей акушерской клиники, была посвящена обнаружению индивидуальной ответной реакции на вводимые тест-дозы различных растворов для инфузионной терапии. В результате чего была установлена необходимость увеличения соотношения коллоидных и кристаллоидных растворов в программе интенсивной терапии у акушерских больных.