Тема №3
Глаукома. Виды. Методы диагностики. Острый приступ глаукомы.
Глаукома – заболевание, вызывающее повреждение зрительного нерва и в результате приводящее к ухудшению зрения или слепоте. Это заболевание может возникнуть в любом возрасте, начиная с рождения, но чаще всего встречается у людей пожилого возраста и старше. В настоящее время отсутствуют единые представления о причинах возникновения и механизмах развития этой болезни.
Обычно глаукома возникает из-за повышения внутриглазного давления (ВГД). В передней части глаза, между хрусталиком и роговицей, есть небольшое пространство, называемое передней камерой. Прозрачная жидкость циркулирует в ней, омывая и питая окружающие ткани. Когда внутриглазная жидкость начинает слишком медленно оттекать из передней камеры, ее накопление вызывает повышение внутриглазного давления. Если его не контролировать, это может привести к повреждению зрительного нерва и других структур глаза, а затем - и к потере зрения.
Симптомы глаукомы
На ранних стадиях большинство случаев открытоугольной глаукомы не сопровождается какими-либо симптомами и проявлениями: сохраняется нормальное зрение, нет никаких болевых ощущений или иных изменений в самочувствии. Иногда пациенты могут предъявлять жалобы на временное появление радужных кругов перед глазами, явления астенопии. Так как они не являются специфичными только для глаукомы признаками, это может приводить к недооценке состояния и, как следствие, запаздыванию диагностирования заболевания. Однако, несмотря на отсутствие симптомов на ранних стадиях заболевания, в зрительном нерве могут происходить необратимые повреждения.
Если глаукома остаётся не выявленной в течение длительного времени, то впоследствии возможно появление описанных ниже симптомов. Основным из них является ухудшение периферического зрения. Человек хорошо видит прямо перед собой, но объекты, расположенные сбоку и под углом, может не замечать. Вначале сужение поля зрения происходит преимущественно со стороны носа, а в дальнейшем - может концентрически охватывать периферические отделы вплоть до полной его потери. Возможно также появление полупрозрачного или непрозрачного пятна в поле зрения.
Пациент может отмечать снижение темновой адаптации, заключающееся в ухудшении зрения при быстром переходе из ярко освещённого помещения в затёмнённое, а также, иногда, и появление нарушений цветовосприятия. В ряде случаев наблюдается некорректируемое снижение остроты зрения, что говорит уже о тяжелой, запущенной стадии болезни, которая сопровождается постепенной атрофией волокон зрительного нерва.
Различают 3 основных типа глаукомы: врожденную, первичную и вторичную.
Врожденная глаукома - тип глаукомы, обусловленный врожденными дефектами развития угла передней камеры или дренажной системы глаза. Если заболевание проявляется до 3 лет, то его называют инфантильной глаукомой. При нерезко выраженных дефектах развития гипертензия глаза может долго не развиваться. В таких случаях заболевание проявляется позднее, в детском или юношеском возрасте (ювенильная глаукома).
При первичной глаукоме дистрофические процессы в некоторых тканях глаза предшествуют возникновению заболевания и служат причиной повышения ВГД.
При вторичной глаукоме изменения в глазу могут рассматриваться как следствие самостоятельной офтальмопатологии или общего заболевания дальнейшее развитие которой приводит к повышению внутриглазного давления.
Первичная глаукома
Классификация первичной глаукомы.
ФОРМА:
- Открытоугольная (простая, псевдоэксфолиативная, пигментная).
- Закрытоугольная (со зрачковым блоком, ползучая, с плоской радужкой, с витреохрусталиковым блоком (злокачественная)).
- Смешанная.
СТАДИЯ:
- Начальная (I). На этой стадии нет краевой экскавации ДЗН и специфических изменений в периферическом поле зрения. Могут отмечаться изменения в парацентральных участках поля зрения (симптом обнажения слепого пятна, относительные скотомы в зоне Бьеррума).
- Развитая (II). Эта стадия характеризуется краевой экскавацией ДЗН, значительными дефектами центрального поля зрения, сужение поля зрения на 10 гр. и более с носовой стороны или концентрическим сужением поля зрения.
- Далеко зашедшая (III). На этой стадии поле зрения с носовой стороны или концентрически уже, чем 15 гр. от точки фиксации.
- Терминальная(IV). Для этой стадии характерно полное отсутствие зрения или наличие светоощущения с неправильной проекцией света при условии сохранения частичной прозрачности оптических сред глаза.
Динамика зрительных функций:
- Стабилизированная (отсутствие отрицательной динамики в исследовании поля зрения и диска зрительного нерва в течение 6 месяцев и более).
- Нестабилизированная (прогрессирующее сужение границ поля зрения, выходящие за пределы возможной погрешности исследования или выраженное увеличение размеров скотом в парацентральном поле зрения).
- Острый приступ закрытоугольной глаукомы.
Провоцирующие факторы:
- нервное напряжение,
- длительное пребывание в темноте,
- медикаментозное расширение зрачка,
- длительная робота в положении с наклоном головы,
- прием большого количества жидкости. Иногда приступ появляется без видимой причины.
В группе риска находятся пациенты с гиперметропией средней и высокой степени. Больные жалуются на боли в глазу разной степени интенсивности, отдающие в висок и надбровную область, вызваны сдавлением нервных окончаний в корне радужки; затуманивание зрения, радужные круги вокруг источника света, вызваны отеком роговицы, который в свою очередь возникает в результате быстрого повышения внутриглазного давления и декомпенсации роговичного эндотелия.
Вторичная глаукома
1. Воспалительная и послевоспалительная глаукома:
- вызванная склеритами и кератитами;
- постувеальная;
- при гетерохромной увеопатии;
2. Факогенная глаукома:
- факотопическая;
- факоморфическая;
- факолитическая.
3. Сосудистая глаукома:
- неоваскулярная;
- флебогипертензивная.
4. Дистрофическая глаукома:
- при отслойке сетчатки;
- при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме;
- при первичном системном амилоидозе;
- гемолитическая.
5. Травматическая глаукома:
- контузионная;
- раневая;
- ожоговая;
- радиационная.
6. Послеоперационная глаукома:
- афакическая;
- после кератопластики;
- после операций при отслойке сетчатки.
7. Неопластическая глаукома:
- при внутриглазных опухолях;
- при опухолях орбиты и эндокринном экзофтальме.
Первичная открытоугольная глаукома
Хроническую глаукому, известную также как первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), часто называют «тихим вором зрения», потому что она развивается бессимптомно. Давление в глазу медленно повышается, а роговица адаптируется к этому без какого-либо выпячивания. Поэтому чаще всего болезнь остаётся незамеченной. Если нет болевых ощущений, то пациент обычно даже не подозревает о том, что медленно теряет зрение, пока болезнь не перейдёт в более позднюю стадию. Однако зрение постепенно ухудшается и повреждения становятся необратимыми.
Угол передней камеры открыт, но дренажная
система не справляется с оттоком жидкости
При открытоугольной глаукоме возникает дисбаланс между продукцией и оттоком прозрачной жидкости (водянистой влаги), фильтрующейся через переднюю камеру глаза. Это может происходить, если цилиарное тело продуцирует очень большое количество этой влаги или заблокированы дренажные каналы (трабекулярная сеть) в передней камере, что вызывает повышение внутриглазного давления.
В результате повышения ВГД усиливается давление на волокна зрительного нерва, которые передают зрительные образы в мозг. Это ведет к ухудшению кровоснабжения, лишая ткани кислорода и питательных веществ. Спустя некоторое время высокое давление приводит к необратимым повреждениям зрительного нерва и потере зрения.
Однако, более чем у 2/3 пациентов с повышенным внутриглазным давлением (более 21 мм рт. ст.) не отмечается выпадения полей зрения или расширения и углубления экскавации диска зрительного нерва. Такое состояние называется офтальмогипертензия.