Эпилепсия –хроническое нервно-психическоезаболевание,ко- торое характеризуетсявнезапновозникающими расстройствамивви- деразличныхсудорожныхприпадков,атакжерядом других наруше- нийпсихики.
Термин«эпилепсия» означает «схватываю»,и подчеркивает наи- болеебросающийся вглазасимптом болезни–припадок,который проявляетсявнезапнойпотерейсознанияи непроизвольнымсокраще- ниеммышц.Эпилепсию называлитакжеболезнью Геркулеса,лунной илисвященнойболезнью,чернойнемочью,падучей.
Эпилепсияпринадлежиткчислу распространенныхзаболеваний. На1000населенияприходитсянеменее5человек,страдающихэпи- лепсией.Нанашейпланетевнастоящеевремяживетсвыше20млн. такихпациентов.
Мужчиныболеютэпилепсиейнесколькочаще,чем женщины. Эпилепсиюбываетсимптоматическая игенуинная.
Присимптоматическойэпилепсииимеетсялишьодинизоснов-
ныхэпилептическихпризнаков–судорожныйприпадок. Эпилептиче- скийприпадок приэтом являетсяодним изсимптомовкакого-либо соматическогозаболевания:травматическогопоражения мозга,опу- холи,сифилиса,отравленияит.д.Психическиежеизмененияменее
выражены,чем пригенуиннойэпилепсии, либовообще отсутствуют.
Генуиннаяэпилепсия–самостоятельнаяболезнь. Ее иногдана- зываюттакжеэссенциальной(первичной),идиопатической (самород- ной,самобытной),криптогенной(неизвестного происхождения), или истинной,настоящейэпилепсией,эпилептическойболезнью.
Причинызаболевания неизвестны.
В большинстве случаев (85–90%) истинная (генуинная) эпилеп- сияначинаетсявдетскомиподростковомвозрасте,чтообъясняется
повышенной судорожной готовностью детского мозга. Генуинная
эпилепсияявляется длительным,прогрессирующимхроническимза- болеванием.Особенностиеготеченияизлокачественностьопределя-
ютсявизвестнойстепенихарактеромприпадков,ихчастотойивре- менемнаступлениявтечениесуток.Самопосебезаболеваниенепри-
водитксмертельномуисходу.Смертьможетнаступить,когдапаци- ентвовремяприпадкападаетсвысоты,тонет,попадает подмашину. Опаснодляжизни такназываемоеэпилептическоесостояние(серия следующиходинзадругимприпадков),еслипомощьпациенту не оказанасвоевременно.Заболеваниеможетпривестикразвитиюэпи- лептическогохарактера ислабоумию.
Наиболеечастойитипичнойформойэпилептическихприступовяв-
ляется развернутыйсудорожный («большой») припадок.Большой припа- док начинается после мгновенноговыключения сознания.Приэтом па- циент падает, причиняясебеиногдатяжелыетелесныеповреждения, ожогиипр.,в результатечегоонможет погибнуть. Тутжевозникает на- пряженноесостояниемышц, находящихсяв длительномсокращении. Одним из проявленийэтогоиногдаслужит характерныйкрикпациента, обусловленныйспазмом дыхательной мускулатуры, диафрагмыиголосо- войщели.Одновременносудорогиохватываютпочтивсю мускулатуру: конечностивытягиваютсяилиже застываютв согнутом положении, ды- ханиеостанавливается, лицостановитсясинюшным. Глазныеяблокиза- катываются,зрачкирасширяютсяинасветнереагируют.Наблюдается
прикусываниеязыкаиливнутреннейповерхностищекигуб, изортамо- жетидтипена.Продолжительностьтакихсудорог25–30с.
Затем развиваетсяритмическоесокращениемышц,которое начи- наетсяобычносудорожнымвдохом, послекоторогоизменяетсяокра- скалица(синюшностьсменяетсякраснотой).Вовремяприпадкамо-
жетнаступить удушье, еслипациентлежитлицомвниз (в луже,мусо- ре илиуткнувшисьлицомвподушку).Постепенно нарастаютритми- ческиесудорожныесокращенияголовы,глазныхяблок, языка,верх- нихинижнихконечностей.Судорогипрерывистогохарактерадлятся
1,5–2мини заканчиваются общим расслаблением мышц.
Поокончаниисудорожной фазы припадкаупациента обнаружи- ваютсяпризнакиглубокогопомрачениясознаниятипакомы:онне
реагирует на оклики,болевые раздражения.
Нередкоприпадок сопровождается непроизвольныммочеиспус- канием,а иногда и дефекацией.
Коматозноесостояниеможетнепосредственнопереходить вглу- бокийсон, продолжающийсяв течение несколькихчасов.Припадок амнезируется.
Принекоторыхформахэпилепсиимогутнаблюдатьсясериису- дорожных припадков(до100всутки). Уэтих пациентов чащеможет возникнутькрайне опасный для жизниэпилептическийстатус:боль- шиеприпадкиследуютодинзадругимсинтервалами5–15минив
межприступном периодесознание пациента не проясняется(сохраня- етсяглубокаястепеньоглушенности).Еслипациентунеоказывается
неотложная помощь онможетумереть,чащеотостановкидыхания, отека мозга,сердечно-сосудистойнедостаточности.
Иногда за несколькочасови далее засутки до припадка у пациента изменяетсянастроение, появляетсязлобнаяраздражительность или тоскливость,возникает головная боль,общеенедомоганиеи пр.Поэтим признакам пациентыиногдапредугадывают приближениеприпадкаи нередкоуспеваютдобежатьдопостели,чтобынеупасть,нерасшибить-
ся. Этитак называемые отдаленные предвестникибольшогоприпадка мимолетны и мало поддаются наблюдению. Непосредственно перед
возникновениемсудорожногосиндрома отмечаютразнообразныепато- логическиеявления,длящиесянесколькосекунд. Уразныхпациентов ониимеютразличныйхарактер,ноповторяютсяу каждогобольного стереотипно,в одномитомже виде.Этиявленияназываются аурой, что
по-греческиозначает«дуновение» и,всущности,означаетуженачало самогоприпадка.
Аура–общееназваниеразличныхявлений, объединяемыхпопри- знакувнезапностинаступления икратковременности;этокак бывступ- ление к припадку.Аура можетпоявитьсявопущении ползания мурашек, жжения илионемениявразличныхчастяхтела.Иногда пациентамкажет-
ся, чтовсекругомгоритилизалитокровью. Пациентампредставляется, чтоформаокружающихпредметов изменяется,людипринимаютурод- ливуюформу,зданиянаклоняютсяипадают.Вовремяаурыбольныемо- гутощущать различныешумы,треск,пушечную пальбу.Внекоторых случаяхвозникаютсложные галлюцинаторные образы;слышится мело- дия, раздаютсяголоса, плачребенка, крикиопомощи,угрозы. Аурамо- жет сопровождатьсяощущениемувеличенияилиуменьшенияразмеров собственноготела илиегочастей,либоощущением неприятногозловон- ногозапахагнили,паленого,горелого,ворту –вкусакислого,соленого, горького, сладкого.Аураможет быть ввидесердцебиения, затруднения дыхания, неприятныхощущенийподложечкой,сопровождавшихсятош- нотой и рвотой,различныхсосудистых(бледность,покраснение) и желу- дочно-кишечныхрасстройств.Если после большогоприпадка упациента развиваетсяамнезиянасамприпадок,тоаурубольнойпомнит.
Впротивоположностьбольшомусудорожному припадкумалые припадки(абсансы)проходятбезсудорогилиснебольшимисудорогами изаканчиваютсячерез несколькосекунд.Некоторые пациентыдогады- ваются о прошедшемприпадкепо характерному опущениюпровала,на-
поминающемунаступлениеобморока,другиеженичегонепомнят.
Самойраспространеннойформоймалого припадкаявляетсяпрехо- дящаяпотерясознания(кратковременная–продолжительностью2–15с) безсудорог.Внешнеприпадоквыражаетсявтом,чтопациентпрерывает действие (приигре в шахматызастывает с фигуройв руке,вовремя ходьбыкакбыоступается,неожиданнобезпричиныостанавливается,в
беседе умолкает посредифразыит.д.). Вовремя малогоприпадка поза пациентасохраняется,приэтомкакбы поинерциимогутпродолжаться начатыедействия:пациентыпереходят, например, счленораздельной речина невнятное бормотание, а вовремяигрына музыкальном инст- рументе,прерывая исполнение, продолжают перебиратьклавиши.Про- должительностьтакихприпадковобычно2–6с.
Могут бытьабсансы с ритмичныммышечнымподергиванием,
либонаклоном головы, подгибанием коленей,вплотьдопадения.
Психическиеэквивалентыприпадка.
Этоострые кратковременные своеобразные расстройствапсихики, возникающие приступообразно. Какисудорожные припадки, характе- ризуютсявнезапностьюначалаиконца,имеютпредшественников в ви- деголовныхболей,раздражительности,расстройствасна,аиногдаи ау- ру.Этисостояниячастовозникают какбывместоприпадка, чтоипо- служило поводомкназваниюих эквивалентами припадка,т.е.замените- лями.Однакоонимогутипредшествовать припадку,иразвиватьсяпо- сленего. Ковторойпарепризнаков относятдисфорию исумеречное со- стояниесознания.
Наиболеечастовстречающимсявидом психическогоэквивалента являются расстройстванастроения–так называемые«плохие дни». Начинаютсяэти расстройства внезапно,безвидимогоповода, итакже неожиданнозаканчиваются.Продолжительность этихсостоянийко- леблется от несколькихчасов до нескольких дней. Расстройствона- строения характеризуетсядисфорией–злобно-тоскливой раздражи- тельностью,когдапациент ненаходитсебеместа,ничем не можетза- няться,становится придирчивым,понезначительномуповодувступа- етв пререканияи ссорыс окружающими, нередкостановясьагрес- сивным.Эти особенности нередкоявляются предпосылкойк разви- тиюу пациентовотдельныхгаллюцинаторно-бредовыхвспышек.Во времятакихвспышекпациентстановится крайне подозрительным, ищетвиновникасвоихнеудач,высказываетстойкиебредовые идеи преследования, сопровождающиесяиногда проявлением агрессии.
Сумеречныесостояниясознания, представляющиенаибольший судебно-психиатрическийинтерес–самаячастаяформа расстройства сознанияприэпилепсии, определяетсядезориентировкойвместе, времени,окружающемпространстве,собственнойличности(иногда
личностная ориентировкачастичносохраняется),сопровождается не- правильнымповедением. Сумеречное помрачениесознания, характе- ризующеесясужением поля сознания, может сопровождаться бредом, галлюцинациями,чтоиопределяетповедение.Содержаниегаллюци-
наторно-бредовых расстройств отражаетсянавосприятиипациентами окружающего,ихвысказываниях,поступках,поведении,преобладают
бредовыеидеипреследования,личнойивсеобщейгибели, бредвели- чия,реформаторства,мессианства.
Упациентов отмечаютсязрительные и обонятельные, режеслу- ховыегаллюцинации. Зрительныегаллюцинациичувственноярки, нередкоокрашенывкрасный, розовый, желтыйииные цвета; обычно этовойна,катастрофы,убийства, пытки,религиозно-мистическиеи эротическиевидения.Пациентывидяттеснящуюихтолпу,наезжаю-
щий на нихтранспорт,обрушивающиесяздания,перемещающиеся массыводы.Изобонятельныхгаллюцинацийтипичнызапахжженого
пера, дыма,гнили,мочи.
Устрашающийхарактербредаигаллюцинацийсочетаетсясаф- фектом страха, ужаса, злобы, исступленнойярости, значительнореже встречаются состояние экстаза.
Двигательные расстройствавформевозбуждениямогутбытьце- лостнымии последовательными,сопровождаться действиями,тре- бующимибольшой ловкостиифизическойсилы.Иногдавовремясу- меречных состоянийнаблюдаютсятолькослуховыегаллюцинации, причемпациентымогут слышатьголоса вимперативном тоне.
Всумеречномсостояниилицаособенно опасныдляокружающих. Онисовершают поджоги, убийства, отличающиесянелепойжестоко- стью.Сумеречноепомрачениесознания длитсяотнесколькихднейдо неделииболее. Как правило, сумеречные состояния амнезируются. В памятипациентамогутсохранятьсялишьболезненныепереживания.
Ксумеречным состояниямсознания безбреда игаллюцинаций относятся амбулаторныйавтоматизмисомнамбулизм.
Амбулаторный автоматизм– непроизвольная,внезапновозни- кающая нафоне изменениясознаниядвигательнаяактивность,более илименее координированная иадаптированная, проявляющаясяво времяилипослеэпилептическогоприпадкаиобычнонеоставляющая
никакоговоспоминания.Амбулаторныйавтоматизмнафонеизмене- ниясознанияможетпредставлятьсобойпростоепродолжениедея-
тельности,совершавшейсяв момент наступления припадкаили,на- оборот,возникатьв виде двигательнойактивности,связаннойсвне- запным помрачениемсознания.Обычноавтоматическиеакты опреде- ляются обстановкой, окружающейпациента, илитем, чтоониспыты- валвовремяприпадка.Значительнорежеповедениеноситбеспоря-
дочный,примитивный, иногда асоциальныйхарактер.
Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) наблюдается не только приэпилепсии, нои другихзаболеваниях, в первую очередь приневро- зах,особенноу детейиподростков.Вставспостеливовремяночного сна, больные бесцельнобродят покомнате,выходят наулицу, иногда совершаютопасныедлясвоейжизнипоступки,например,забираются
на крыши, пожарные лестницыит.п.На задаваемые вопросыне отве- чают,неузнают близких, внешневыглядят несколькорастерянными. Обычноонисамичерезнесколькоминутложатсяизасыпают,иногда в самомнеподходящемместе.Воспоминанийобэпизоденесохраняется.
Несмотрянанекоторуюразницу вклиническойкартине, острым психическимрасстройствам(психическимэквивалентам) свойствен- ныобщиечерты:внезапноеначало,сравнительнаянепродолжитель-
ность истольжебыстроеокончание,изменениесознания, неправиль- ноеповедение,какправило,полнаяиличастичная амнезия.
У пациентов изменяетсяличность, развиваетсяэгоцентризм. Собственное«Я»всегдастоитвцентре вниманияпациента.Ввыска- зыванияхнапервом планестоитонсам, егоболезнь, повседневные дела.Характернавязкостьмышления,педантизм.Несмотрянато,что
пациенты, страдающиеэпилепсиейсчитают свою болезнь серьезнойи охотнолечатся,вераввыздоровление их не покидает даженаотда- ленныхэтапахболезни(эпилептическийоптимизм).
Уоднихпациентов этиизмененияличностисочетаютсясповы- шеннойраздражительностью, придирчивостью, склонностью кссорам, вспышкамзлобы,чтонередкосопровождаетсяопаснымиижестокими
действиямипо отношению кокружающим.Удругих,напротив,преоб- ладаетробость,боязливость,склонностьксамоунижению,утрированная любезность,льстивость,почтительность,ласковостьвобращении.Эти полярныесвойствахарактера,какправило,сосуществуют.
Еслиуказанныехарактерологическиеизменениячастично исла- бовыражены,профессиональнаяижизненнаяадаптациясохранена,
говорятобэпилептическом характере.
Эпилептическое слабоумиеотчетливопроявляетсяв персевератив- номхарактеремышления,застреваниинамелочах,второстепенных и ненужныхдеталях.Говорят овязкостииобстоятельностимышления пациентов,страдающихэпилепсией.Мышлениестановитсяформаль-
нымиконкретным, лишеннымабстракций, обобщенийи логических доказательств.Замногословиемкроетсяограниченность,плохоепони-
маниеобъектамыслиисамойситуации.Этиособенностимышленияна- ходят выражение воднообразииимонотонностивысказываний, рече- выхтрафаретах,стереотипныхповторенияходнихитехже фраз(стоя- чиеобороты).Речь пациентовмногословна,полнанесущественныхде- талейприодновременномнеумениивыделитьглавное.Переходотод-
ногокругапредставленийкдругомузатруднен.Словесныйсостав беден (олигофазия), частоповторяетсяужесказанное(персеверация). Тягучая, медленнаяречьпомеренарастанияслабоумиястановитсяещебеднее, ееэмоциональныйсмыслимелодииутрачиваются.
Снижается память, атакжеспособностькритическиоценивать ситуацию.Ухудшаетсясообразительностьиуменьшаетсязапасзна-
ний.Интересы пациентасосредоточиваютсяна соматических ощуще- нияхисостояниисвоегоздоровья.Всилу этогоэпилептическоесла- боумиесправедливоназывают концентрическим.
Эпилепсияневсегдаприводитктяжелому слабоумиюи может протекатьбез стойкихиглубокихизмененийпсихики.
Лица,страдающиеэпилепсией,признаются невменяемымиво времяприпадка.
Материалыуголовногодела и показаниясвидетелейопределяют состояния обвиняемого в момент совершения им правонарушения.
Необходимооценить внешнийвид пациента,еговыражениелица, особенности взгляда, жесты,поведение – игнорированиеситуации, сон послесовершенияправонарушения, последующаяамнезия,рече- ваяпродукция–стереотипные,несоответствующеобстановкевыска-
зывания,неясноебормотаниеилиотсутствиеречевойпродукциии т.д.,при сумеречном расстройстве сознания.
Следует иметь ввиду, чтодлясудебно-психиатрическойэксперти- зыважноучитыватьосновные особенности, присущие всемвариантам сумеречных состояний сознания – внезапность их возникновения и
окончания, сравнительная кратковременность и последующая полная иличастичнаяамнезиянапериодболезненногоизменения сознания.
Правонарушения,совершенныевсумеречныхсостояниях, харак- теризуются безмотивностыо, неожиданностью, отсутствием предос- торожности,самозащиты,сокрытияследовправонарушения,пренеб-
режением обстановки,чрезвычайнойи бессмысленнойжестокостьюс нанесением множества ран,срасчленением телаит.д.
Нужноиметь ввиду,чтовозможнытакиекартинысумеречных состояний, прикоторыхразвиваютсяявленияамбулаторногоавтома- тизмавформевнешнеупорядоченныхдвиженийи действий, причем возможенизвестныйучетокружающейобстановки.Пациентыполь-
зуютсяпредметами,узнаютзнакомые лица,иногда даже говорят с ними.Однакоприэтомвнешнеупорядоченномповеденииситуацияв
целом воспринимается неправильно.
Всумеречныхсостоянияхможетвыявляться ранеесложившееся отношениекопределеннымлицам,обиды,недовольство,злоба,опа- сения ивсвязи сэтиммогутреализоваться ранее произносившиеся угрозы,агрессии.Судебно-психиатрическаяоценкавтакихслучаях
должнаосновываться на анализе всейкартинывцелом.
Дисфории, или немотивированные изменения настроения, могут приводитькразличным правонарушениям–агрессивным, направлен- нымпротивличности,кнарушениямдисциплины,дезертирству,по- пыткамсамоубийства,поджогам ит.д.Вотношении правонарушений, совершенных в состоянии дисфории, не может быть однозначного
решения.Толькотяжелая дисфорияна фонепомраченногосознания позволяет признатьтакихлицневменяемыми.
Пациентыс эпилептическим слабоумием признаются невменяе- мыми.Приопределениитяжестиэтихизмененийнужноисходить из анализа разныхсторонличностии,вчастности, из расстройств мыш- ленияиэмоционально-волевойсферы. Необходимотакжеучитывать степеньнарушенныхпсихическихфункций.Снижениеинтеллектаи
недостаточность критикиксвоимпоступкам,отсутствиеясногопо- нимания общественной опасности совершенных правонарушений,
снижениеработоспособностииквалификации,вязкость иконкрет- ность мышления,эмоциональнаявзрывчатость,эгоцентризм–всеэто дает всовокупностиоснованиедля признанияневменяемости.
Дееспособностьпациентовэпилепсиейвыясняетсянаосновеоп-
ределениястепени эпилептических измененийличности.Выраженное слабоумие,значительныеэмоционально-волевые расстройстваи за- тяжные психозыявляютсяпризнаками тяжелыхизмененийличности, требующихпризнанияпациентовнедееспособнымиинуждающимися вназначенииопеки.