Задача 2
Предварительный диагноз:
Первичная подагра, смешанный тип. Хронический подагрический артрит с поражением плюснефаланговых, голеностопных, правого коленного и локтевых суставов, тяжелое течение, рентгенологическая стадия II, фаза обострения, вторичный остеоартроз, НФС II. Тофусы ушных раковин, левого локтевого сустава. Подагрическая нефропатия (мочекаменная болезнь, фаза обострения), симптоматическая артериальная гипертензия 2 степени.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб ( постоянные боли в плюснефаланговых суставах стоп, , голеностопных суставах, правом коленном суставе, локтевых суставах, купируются НПВС)
- анамнеза ( боли появились около 5 лет назад с приступа острой боли в левом плюсне-фаланговом суставе, затем постепенно вовлекались другие суставы)
- объективного обследования (деформация первых плюсне-фаланговых суставов, резкое ограничение движений, ограничение активных движений в правом коленном суставе, наличие тофусов на ушных раковинах, левом локтевом суставе)
- рентгенологического исследования стоп (околосуставной остеопороз, симптом «пробойника»). Суставная щель в первых плюснефаланговых суставах не прослеживается, что свидетельствует о вторичном остеопорозе.
Тяжелой степени ( множественное поражение суставов, постоянные боли, подагрическая нефропатия, множественные тофусы)
НФС II: ограничение активных и пассивных движений в плюснефаланговых суставах, ходьба ограничена, самообслуживание сохранено.
Подагрическая нефропатия (мочекаменная болезнь, фаза обострения): жалобы на рези при мочеиспускании в течение двух дней, симптом поколачивания положительный справа.
Симптоматическая артериальная гипертензия 2 степени: объективно АД 160/90 мм. рт.ст.
Дополнительное обследование:
1) ОАК (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ)
2) ОАМ ( лейкоцитурия, возможно протеинурия, гематурия)
3) Биохимический анализ крови: глюкоза, холестерин, калий, натрий, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, СРБ, РФ. (мочевая кислота больше 360 мкмоль/л, повышение СРБ)
4) Проба по Нечипоренко (повышение лейкоцитов)
5) Расчет скорости клубочковой фильтрации ( норма)
6) ЭКГ (норма, могут быть признаки гипертрофии левого желудочка)
7) Рентгенография органов грудной клетки (норма)
8) Рентгенологическое исследование голеностопных, коленных и локтевых суставов ( остеопороз, кистовидные дефекты костной ткани, эрозии на суставных поверхностях, признаки вторичного остеоартроза)
9) УЗИ почек (точечные гиперэхогенные структуры в ткани почки (кристаллы мочевой кислоты),деформация мозгового вещества, камни в просвете почечных лоханок или мочеточников)
10) Консультация ревматолога, кардиолога, уролога.
Экспертиза временной нетрудоспособности
Выдача листа нетрудоспособности на 30 дней. При прогрессировании заболевания и нарушении способности к самообслуживанию может быть установлена стойкая нетрудоспособность.
4. Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение ревматологом 1 раз в 3 месяца. Обследования: ОАК, ОАМ, исследование мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови (мочевая кислота,мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин) при каждом осмотре. УЗИ почек и рентгенография суставов – 1 раз в год.
5. Лечение.
Диета: ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье.
Снижение веса, отказ от приема алкоголя.
Мелоксикам 15 мг 1 раз в день внутрь
Аллопуринол 100 мг 2 раза в день внутрь
Лозартан 25 мг 2 раза в день внутрь
Бисопролол 10 мг 1 раз в день утром
Возможно санаторно-курортное лечение в период ремиссии.
Задача 4
1. Предварительный диагноз:
Ревматоидный артрит неуточнённый, очень ранняя стадия, 1 степень активности, эрозивный(рентгенологическая стадия II),ФК II.
Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании жалоб: боли в суставах кистей, усиливающиеся утром, утренняя скованность на протяжении часа, повышение температуры до 38 градусов. При объективном исследовании: суставы горячие на ощупь, активные движения болезненны.
Очень ранняя стадия: симптомы беспокоят около 2-х месяцев.
Эрозивный(рентгенологическая стадия II): околосуставной остеопороз, единичные эрозии головой II-IV пястных костей с двух сторон.
Функциональный класс II: Самообслуживание, профессиональная деятельность сохранены, ограничена непрофессиональная деятельность вследствие болезненности активных движений в суставах кисти.
2. Дополнительное обследование.
1)Общий анализ крови (нормохромная анемия, возможен лейкоцитоз, ускорение СОЭ); ОАМ (норма)
2)Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, альбумины, глобулины альфа1,2,гамма, с-реактивный белок (снижение альбуминов, увеличение альфа1,2,гамма, увеличен с-реактивный белок);
3)Иммунологическое исследование крови (ЦИК, кроиглобулины, антикереатиновые антитела, Т-лимфоциты, LE-клетки, антинуклеарный фактор,антирибосомальные АТ) – увеличение ЦИК,криоглобулинов, антикератиновых антител; снижение Т-лимфоцитов, возможно обнаружение LE-клеток, антинуклеарного фактора, антирибосомальные антитела.
4) Исследование антител к циклическому цитруллинированному пептиду(АЦЦП);
5)Исследоваение синовиальной жидкости – исследование синовиальных клеток, отложение фибрина, очаги некроза, снижение прозрачности и вязкости, повышение белка, увеличение ЛДГ, снижение глюкозы, появление РФ.
6) УЗИ суставов(выявление субклинического синовиита, костные эрозии, не обнаруживаемые пристандартном ренгенлогическом исследовании, характеристика поражений связочного аппарата);
7) ЭКГ (норма)
8) Рентгенография органов грудной клетки (норма)
9) Консультация ревматолога
3. Экспертиза временной нетрудоспособности.
Выдача листа нетрудоспособности на 30 дней .
4. План диспансерного наблюдения.
Диспансерное наблюдение 4 раз в год ревматологом при лечении цитостатиками.
ОАК, ОАМ - 1 раз в месяц, биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, АЛТ, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) — 2 раза в год, рентгенография суставов — 1 — 2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год.
5. Лечение.
Немедикаментозное лечение:
Диета - употребление молочной и растительной продукции, продукты с низкой энергетической ценностью.
Медикаментозное лечение:
Нимесулид 100-200мг, 1 пакетик 1 раз в день внутрь
Метотрексат 2,5 мг 2 раза в день внутрь
Показана госпитализация в стационар при неэффективности терапии.