Летняя программа в Израиле
Бланк Заявление
Часть 1. Данные для связи
Пожалуйста, заполните печатными буквами шариковой ручкой
- Фамилия ___________________ Имя ___________________
Отчество ____________________
Пол: (М) (Ж) - обведите кружком
Адрес __________________________________________________________ Индекс ____________
Номер домашнего телефона _______________________________________
Номер сотового телефона__________________________________________
e-mail___________________________________________________________
Данные родителя/опекуна
Ф.И.О. матери _____________________________________________________________________________
Адрес, если отличается _________________________________________________ Индекс _____________
Номер домашнего телефона _______________________ Номер рабочего телефона ___________________
Ф.И.О. отца _______________________________________________________________________________
Адрес, если отличается _________________________________________________ Индекс _____________
Номер домашнего телефона _______________________ Номер рабочего телефона ___________________
- Дата рождения ___________________________________
Полных лет ______________________
- Место рождения ____________________________________________________________________
- Номер загран паспорта __________________________________
Действителен до ___________________
Место выдачи паспорта ______________________________________________________________
- Если во время Вашего пребывания в Израиле нет возможности связаться с Вашим родителем или опекуном, укажите имя, адрес и номер телефона лица в СНГ/Балтии, который готов и имеет возможность взять на себя ответственность за Вас в случае Вашего возвращения домой. ПОЖАЛУЙСТА, УВЕДОМИТЕ ИХ.
Ф.И.О. _________________________________________ Близость к заявителю ________________
Адрес_____________________________________________________ Индекс _________________
Номер домашнего телефона __________________ Номер рабочего телефона ________________
-2-
- По возможности укажите данные кого-либо в Израиле, с кем можно связаться в случае крайней необходимости. ПОЖАЛУЙСТА, УВЕДОМИТЕ ИХ.
Ф.И.О. _________________________________________ Близость к заявителю ________________
Адрес_____________________________________________________ Индекс __________________
Номер домашнего телефона __________________ Номер рабочего телефона _________________
- Если Ваши родители/опекун будут находиться в отпуске во время программы, укажите их адрес.
Адрес_____________________________________________________ Страна __________________
Номер телефона внутри страны ______________________________________________________
- Посещали ли Вы ранее Израиль? (Нет) (Да) - обведите кружком.
Год _________ Продолжительность _______________ Вид пребывания _____________________
Год _________ Продолжительность _______________ Вид пребывания _____________________
Год _________ Продолжительность _______________ Вид пребывания _____________________
- Пожалуйста, обведите кружком Ваш ответ
Вы соблюдаете Кашрут? (Нет) (Да)
Вы вегетарианец? (Нет) (Да)
Вы вегетарианец, допускающий только сырую, невареную пищу? (Нет) (Да)
Есть ли у Вас какие-либо другие требования к питанию или аллергия? (Нет) (Да)
Перечислите ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Пожалуйста, перейдите к части 2 и удостоверьтесь,
что написанное Вами ясно на приложенных ниже страницах
-3-
Часть 2. Соглашение участника.
Соглашение участника
Настоящим подтверждаю подачу заявления на участие в зимнем проекте и обязуюсь исполнять все условия и требования его организаторов, как изложено ниже.
- Все участники должны приложить к заполненному бланку заявления медицинский бланк, подписанный врачом. Пожалуйста, удостоверьтесь, что все страницы (находящиеся ниже) ясны и разборчивы.
- Все участники должны пройти личное собеседование и посетить подготовительный семинар движения/организации.
- НАРКОТИКИ ПРОТИВОЗАКОННЫ В ИЗРАИЛЕ, СНГ И СТРАНАХ БАЛТИИ. ИЗРАИЛЬСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ СТРОГОЕ И ПРЕДУСМАТРИВАЕТ АРЕСТ. УЧАСТНИКИ, ОБНАРУЖЕННЫЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫМИ ИЛИ ВОВЛЕЧЕННЫМИ КАКИМ-ЛИБО ОБРАЗОМ В ДЕЙСТВИЯ С НЕЗАКОННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ ИЛИ НАРКОТИКАМИ, БУДУТ НЕМЕДЛЕННО ИСКЛЮЧЕНЫ ИЗ ПРОГРАММЫ И ВОЗВРАЩЕНЫ В ИХ СТРАНУ ЗА ИХ СОБСТВЕННЫЙ СЧЕТ, БЕЗ ПОКРЫТИЯ РАСХОДОВ. РОДИТЕЛИ/ОПЕКУНЫ УЧАСТНИКОВ БУДУТ ТАКЖЕ ОПОВЕЩЕНЫ О ПРИЧИНЕ ИХ ОТСЫЛКИ ДОМОЙ.
- УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ СТРОГО ЗАПРЕЩЕННО ВО ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ ВО ВСЕХ МЕСТАХ ПРОЖИВАНИЯ ОТДЕЛА МОЛОДЕЖИ. УЧАСТНИКИ, НЕ ПОДЧИНЯЮЩИЕСЯ ЭТОМУ ПРАВИЛУ, БУДУТ НЕМЕДЛЕННО ИСКЛЮЧЕНЫ ИЗ ПРОГРАММЫ И ВОЗВРАЩЕНЫ В ИХ СТРАНУ ЗА ИХ СОБСТВЕННЫЙ СЧЕТ, БЕЗ ПОКРЫТИЯ РАСХОДОВ. ЕСЛИ УЧАСТНИКИ БУДУТ ОБНАРУЖЕНЫ УПОТРЕБЛЯЮЩИМИ АЛКОГОЛЬ В ЛЮБОЕ ДРУГОЕ ВРЕМЯ, ИХ ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ ПРОГРАММЫ И ВОЗВРАЩЕНИЕ ДОМОЙ ОСТАЕТСЯ НА УСМОТРЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ГРУППЫ, КООРДИНАТОРА ПРОГРАММЫ И ГОЛОВНОГО ОФИСА ОТДЕЛА МОЛОДЕЖИ В ИЗРАИЛЕ.
ВСЯКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УХОД, ВЫТЕКАЮЩИЙ ПРЯМО ИЛИ КОСВЕННО ИЗ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ИЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НЕЗАКОННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ ТУРА, НЕ ПОКРЫВАЕТСЯ СТРАХОВЫМ ПОЛИСОМ ОТДЕЛА МОЛОДЕЖИ.
- ЛЮБОЕ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧАСЛЕННЫХ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ГРУППЫ БЕЗ ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ, И УЧАСТНИК, ИСКЛЮЧЕННЫЙ ТАКИМ ОБРАЗОМ, БУДЕТ ВОЗВРАЩЕН В СВОЮ СТРАНУ ЗА ЕГО СОБСТВЕННЫЙ СЧЕТ:
- ОТСУТСТВИЕ ИЗ ГРУППЫ БЕЗ РАЗРЕШЕНИЯ.
- ПОВЕДЕНИЕ, РАССМАТРИВАЕМОЕ ОРГАНИЗАТОРАМИ ИЛИ ОТДЕЛОМ МОЛОДЕЖИ КАК НЕПРИЕМЛИМОЕ ИЛИ АНТИОБЩЕСТВЕННОЕ В ЛЮБОЙ ФОРМЕ.
- Организаторы не несут никакой ответственности за повреждение, ущерб, кражу, утерю личного имущества/денег и т.д., которые могут случиться во время тура. Они оставляют за собой право на изменение цен, дат, маршрутов, программ и т.д. без предварительного уведомления и/или отклонение любого заявления или отмены любого заказа или отмены проекта.
Часть 4. Подписи.
Я прочитал и понял приведенные выше условия и согласен действовать в соответствии с ними.
Подпись заявителя ___________________________________________
Если заявитель не достиг 18 лет, требуется подпись родителя/опекуна.
Подпись родителя/опекуна ____________________________________
Спасибо. Пожалуйста, верните данный бланк заявления и медицинский бланк в Ваше движение/организаторам тура немедленно.
Информация, содержащаяся в этом заявлении, будет храниться в компьютере, пока Вы не информируете нас иначе.