Клинический диагноз:
Основное заболевание:ИБС: Атеросклеротическая болезнь коронарных артерий. КАГ от 19.04.23г: Стеноз ПМЖВ 20%; ОВ 20%; ПКА 20%.
Фоновое заболевание:Артериальная гипертония III ст, 3 ст, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%
Осложнение:
Сопутствующее заболевание:Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз н/3ПБА справа. Атеросклероз БЦА до 25%. Кисты почек.
Жалобы на момент осмотра: на зябкость в н/к, общую слабость.
Anamnesmorbi: Гипертоническая болезнь много лет. Постоянно принимает лекарственные препараты: Телзап 40мг, бисопролол 5 мг, кардиомагнил 75мг, аторвастатин 20 мг. Около 2 лет назад стали мерзнуть ноги. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 10.04.23г по 14.04.23г с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Направлен в кардиологическое отделение для проведения КАГ перед оперативном вмешательстве и подбора лекарственных препаратов. Anamnesvitae: СД 2 тип. Постоянно принимает: випидия, джардинс 25мг, глюкофаж 1000мг. Венерические заболевания, гепатиты, ВИЧ, ТВ. Оперативные вмешательства: отрицает. Травмы: отрицает. Работа: ООО ТЕХПРО. Жилищные условия: удовлетворительные. Наследственность: не отягощена. Вредные привычки: курение. Аллергический анамнез: без особенностей.
Statuspraesens: Состояние средней тяжести. Сознание ясное, уровень сознания по шкале Глазго 15 баллов. Контакту доступен. Рост (со слов): 176 см. Вес (со слов): 95 кг. ИМТ=30. Ожирение I степени. Телосложение гиперстеническое. Видимых деформаций костного скелета нет. Кожные покровы физиологической окраски, на ощупь обычной влажности. Трофические изменения кожных покровов отсутствуют. Периферические отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=17 в мин. SaО2 99%. Осмотр области сердца без особенностей. Пальпация области сердца: верхушечный толчок ограниченный, определяется в V межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, эпигастральная пульсация в пределах нормы. Перкуторно - границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая на 1 см кнутри от СКЛ в V межреберье, верхняя - на уровне III ребра, границы сосудистого пучка в норме. Тоны сердца ясные, шумов нет, ритмичные, ЧСС=62 уд. в мин.,PS= 62 уд. в мин., симметричный, удовлетворительного наполнения, дефицит пульса = нет, АД пр. рука 120/80 мм.рт.ст., и АД лев. рука 125/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена, нижний край на уровне реберной дуги , безболезненный при пальпации. СППО отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Неврологический статус на момент осмотра: без особенностей.
ЭКГ (14.04.23г): Ритм правильный, синусовый с ЧСС=59 уд. в мин. ЭОС горизонтальная.
Результаты диагностических обследований:
Клинический анализ крови (17.04.23г.): гемоглобин —181 г/л, эритроциты — 6,09×1012/л, лейкоциты — 6,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы — 59%, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, моноциты — 6%, лимфоциты — 32%, тромбоциты — 198×109/л, СОЭ — 3 мм/час.
Общий анализ мочи (17.04.23г.): плотность – 1025, pH — 5,0, белок — нет, сахар — нет, эпителий плоский — единич.в п/з, лейкоциты – 10-1 в п/з.
Биохимический анализ крови (17.04.23г.): АЛТ — 23 ЕД/л, АСТ — 17 ЕД/л, ЛДГ — 331 ЕД/л, ЩФ — 66 ЕД/л, креатинин – 145 мкмоль/л, билирубин общий — 9,6 мкмоль/л, глюкоза – 7,08 ммоль/л, холестерин — 3,51 ммоль/л, СРБ — 0,4 мг/л.
Исследование крови на резус-принадлежность и резус-антитела (17.04.23г.): О (I) Rh-, первая резус-отрицательная.
RW (17.04.23г.): отрицательная.
Исследование крови на анти-ВИЧ 1,2, Hbs-Ag, анти-HCV (18.04.23г.): не обнаружены.
Коагулограмма (17.04.23г.): протромбиновое время — 74%, тромбиновое время – 18 секунд, АЧТВ – 43 сек.
УЗИ почек (21.02.22г): ЭХО-признаки умеренных диффузных изменений почек. Кисты почек.
Рентгенограмма ОГК (18.04.23г): в легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурные. Синусы свободные. Сердце увеличено за счет левого желудочка.
КАГ (19.04.23г): (копия протокола выдана на руки).
Ствол ЛКА — обычно развит, делится по типу бифуркации, без гемодинамически значимых стенозов.
ПМЖВ — неровность контуров, сужение 20 % в проксимальном сегменте, далее без значимых стенозов.
ДВ — неровность контуров, без значимых стенозов.
ОВ - неровность контуров, сужение 20% в проксимальном сегменте, далее без значимых стенозов.
ВТК1 - неровность контуров, без гемодинамически значимых стенозов.
ВТК2 - неровность контуров, без гемодинамически значимых стенозов.
ПКА — неровность контуров, сужение 20% в проксимальном сегменте, далее без значимых стенозов.
Заключение: Правый тип коронарного кровообращения. Без гемодинамически значимых стенозов.
Консультация офтальмолога (20.03.23г): На глазном дне диски зрительного нерва монотонные, границы четкие, умеренный ангиосклероз, артерии узкие, вены в норме.
Проводимое лечение в отделении: режим палатный, диета №9, валсартан, бисопролол, ацекардол, аторвастатин, метформин.
На фоне проводимого лечение состояние пациента с улучшением: гемодинамика стабильна.
Выписывается под наблюдение с РЕКОМЕНДАЦИЯМИ:
1. Наблюдение у терапевта, эндокринолога, сосудистого хирурга по месту жительства
2. Ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сут
3. Рациональное питание с ограничением жиров, легко усваиваемых углеводов (мучное, сладости).
4. Дозированные физические нагрузки.
5. Прием лекарственных препаратов: (не пропускать прием препаратов!):
- Телмисартан (Телзап) 40мг, утро
- Бисопролол (конкор, нипертен) 5мг утро,
- Ривароксабан (Ксарелто) 2,5мг*2р/сут
- Ацетилсалициловая кислота (тромбо АСС, кардиомагнил) 100мг вечер,
- Аторвастатин (липримар) 20 мг/сут вечер, под контролем липидограммы, АЛТ, АСТ, КФК.
- Алоглиптин (Випидия) 12,5мг/сут
- Метформин (Глюкофаж) 1000мг/сут
- Эмпаглифлозин (Джардинс) 25мг, утро
Экземпляр выписки получен на руки. Рекомендации объяснены. С режимом приема лекарственных препаратов ознакомлен.