В обязанности медсестер, работающих в любом подразделении ЛПУ, входит четкое, грамотное заполнение и ведение документации этого под подразделения. Документация заполняется с целью:
1. Ведения статистического учета, на основе которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения.
2. Отображения лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы.
3. Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами.
4. Контроля за содержанием и использованием материально-технических средств, которые применяются в работе ЛПУ.
5. Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала.
6. Осуществления научной и педагогической работы.
Мед. документация имеет государственное, научное и практическое значение. Все это говорит о важности профессионального ведения документации.
Основным мед. документом стационара является история болезни (мед. карта стационарного больного, Ф-3); поликлиники (амбулаторная карта, Ф-25).
Сестра должна следить за сохранностью истории болезни, ее внешним видом, вовремя подклеивать вкладные листы. В истории болезни нельзя приписывать, заклеивать, стирать. Каждое исправление должно быть специально оговорено. Историю болезни нельзя давать в руки пациенту. Хранится история болезни на посту у м/с, которая отвечает за ее сохранность.
Категорически запрещается сообщать данные о болезни или результатах лабораторных исследований пациенту и его родственникам. Эти данные сообщает врач.
М/с несет юридическую ответственность за пропажу истории болезни.
Старшая м/с является материально ответственным лицом за мед. инструменты и ведет инвентарную книгу.
Из всего многообразия медицинских документов можно выделить три основные группы, на которые необходимо обратить пристальное внимание:
1. Медицинская документация амбулаторно – поликлинических учреждений.
2. Медицинская документация приемного отделения стационара.
3. Медицинская документация лечебного отделения стационара.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ДОКУМЕНТОВ
| Название документа | Предназначение документа | Кем ведется | Примечание | |
| Медицинская карта амбулаторного больного | Заполняется на каждого пациента, впервые обратившегося в поликлинику. В ней отображается весь лечебно- диагностический процесс, который проходит пациент в поликлинике | Паспортная часть и лист уточненных диагнозов заполняет медсестра, все остальное заполняет врач | Хранится в регистратуре | |
| Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов | Регистрирует впервые обратившихся в этом году пациентов по дан- ному заболеванию. Это основной статистический документ поли- клиники, на основании которого составляются отчеты, рассчитывается заболеваемость и обращаемость в поликлинику | Заполняется мед- сестрой под контролем врача в части диагноза | После заполнения сдается в кабинет мед. статистики | |
| Талон на прием к врачу | Для регулирования по- тока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинета и времени посещения врача | Талоны выписывает медсестра на все время приема на неделю | Часть талонов вы- дается м/с на приеме, а остальные выдаются в регистратуре | |
| Карта учета диспансеризации | Заводится на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации | Медсестра кабинета профилактики, при его отсутствии - участковая м/с | Карта находится в отделении профилактики или кабинете уч. врача | |
| Выписка из истории болезни амбулаторного больного | В нее переписываются необходимые данные из амбулаторной карты. Она выдается на руки пациенту для предъявления по месту требования. Она необходима для преемственности работы поликлиники и других подразделений здравоохранения | Медсестра кабинета | Выписка обязательно заверяется врачом и печатью поликлиники | |
| Санаторно- курортная карта | Является связующим звеном между лечащим врачом и санаторием. Она отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий | Оформляется медсестрой под руководством врача | ||
| Направление на консультацию | Является связующим звеном между врачом, который направляет на консультацию, и консультантом | Врач или медсестра под руководством врача | ||
| Направление на анализы | Для извещения лаборатории о том, что и с какой целью направлено | Медсестра | В направлении не- обходимо четко Написать: в какую лабораторию направляется матери- ал и куда направить результат | |
| Направление в процедурный кабинет | Для извещения процедурной медсестры о том, что необходимо ввести пациенту, в какой дозе и концентрации, каким путем | Медсестра | Если пациенту необходимо срочно сделать инъекции, то на направлении пишут: Cito! | |
| Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессионал-ном отравлении, необычной реакции на прививку | Для извещения СЭС о выявлении инфекции и педикулеза с целью проведения сан. эпид- мероприятий в очаге | Медсестра или врач | Необходимо также сообщить в СЭС по телефону и записать в извещение | |
| Листок и справка о временной нетрудоспособ-ности | Для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью | Врач, медсестра под руководством врача | Справка выдается учащимся и студентам, а больничный лист - работающим | |
| Дневник учета работы среднего мед. персонала | Для контроля объема выполненной работы и учета рабочего времени медсестры | Медсестра | Дневник хранится в кабинете статистики или в регистратуре | |
| Медицинская карта стационарного больного (история болезни – форма 003/у) | Для регистрации лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент в стационаре | Паспортная часть заполняется медсестрой приемного отделения | Заводится на каждого пациента, по- ступившего в стационар | |
| Журнал госпитализации – форма 001/у | Для регистрации поступивших с стационар пациентов | Медсестра приемного отделения | Иногда в приемном отделении ведется алфавитный журнал поступивших пациентов для справочного стола. | |
| Журнал отказа в госпитализации – форма 001/у | Для регистрации пациентов, которые не госпитализированы по разным причинам | Медсестра приемного отделения | В журнале обязательно указывают причину отказа в госпитализации | |
| Статистическая карта вы- бывшего из стационара – форма 066/у | Для регистрации госпитализированных пациентов с различными заболеваниями. Это основной статистический документ стационара, на оснований которого составляются отчеты | Паспортная часть заполняется мед- сестрой приёмного отделения, другая часть - врачом отделения | Статистическая карта сдается в кабинет мед. статистики | |
| Журнал приема и сдачи дежурств | Журнал регистрирует и помогает четко проводить передачу и прием дежурств медсестре в отделении. В нем указывается общее число пациентов и их перемещение, записываются тяжелобольные пациенты, отражается состояние мел оборудования, отмечаются нарушения режима в отделении | Заполняется мед- сестрой, которая сдает дежурство, и медсестрой, которая принимает дежурство | Необходимо четко заполнять графы журнала и отчетливо ставить свою подпись | |
| Порционное требование (порционник) | Это требование на пищеблок о приготовлении для отделения необходимого количества порций и диет | Составляет палатная м/с, затем старшая м/с суммирует сведения палатных м/с и передает их на пищеблок | Порционник заверяется зав. отделением | |
| Температурный лист | Для изображения динамики показателей, ПУЛЬСА, АД, ЧДД, ТЕМПЕРАТУРЫ. Также в него записывают, при необходимости, показатели водного баланса, физиологические отправления, вес пациента. Ведется ежедневно | Ведется медсестрой отделения | Для наглядности графического изображения для каждого показателя принят соответствующий цвет карандаша | |
| Требование на лекарства старшей медсестре | Для извещения старшей медсестры о том, какие лекарства необходимо заказать в аптеку | Составляет палатная м/с ежедневно, делая выборку из листов назначений | Требование составляется на русском языке | |
| Требование в аптеку | Это заказ в аптеку на получение необходимых для отделения медикаментов. Составляется в двух экземплярах на обычные препараты, в трех - на наркотики и спирты | Составляет старшая медсестра по требованиям палатных медсестер. Заверяет у зав. отделением, а на наркотики и спирты - у главного врача | Требование составляется на латинском языке с указанием формы лекарственного вещества, дозы и концентрации | |
| Сводка движения больных | Составляется ежедневно. Отражает движение больных в отделении. В ней отмечается общее количество, сколько выписано, сколько поступило, сколько умерло, переведено из других отделений или в другие отделения | Медсестра отделения | Составляется утром и передается в сан.пропускник | |
| Журнал назначений постовой медсестры | В нем отображаются все назначения, которые выписаны из листа назначений для данного пациента | Палатная медсестра | Имеются в виду инструментальные и лабораторные назначения, консультации, а также и медикаментозные назначения на ночь | |
| Журнал учета наркотических и сильнодействущих веществ | Учитывается каждая таблетка или инъекция наркотика (сильнодействующего вещества) с обязательным указанием остатка. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО И ГРАМОТНО ЗАПОЛНЯТЬ ВСЕ ГРАФЫ! | Медсестры отделения | Журнал обязательно прошивается, пронумеровывается и заверяется печатью стационара | |
| Журнал учета переливаний крови и кровезаменителей | Для регистрации переливания крови и кровезаменителей | Медсестра процедурного кабинета | ||
| Направления на биохимию крови, на RW, ВИЧ, на группу крови и резус-фактор | Для извещения лаборатории о том, для чего направлена кровь | Медсестра процедурного кабинета | Необходимо четко написать из какого отделения поступила кровь на исследование | |
| Журнал назначений процедурного кабинета | В этот журнал записываются назначения из листков назначений каждого пациента | Запись из листов назначений делает палатная медсестра, ведет журнал медсестра процедурного кабинета | Имеются ввиду назначения, связанные с парентеральным вмешательством | |