Расследование | несчастного случая, | ||||||||||||||||||||||||
(группового, тяжелого, со смертельным исходом) | |||||||||||||||||||||||||
происшедшего « | » | г. в | час. | мин. | |||||||||||||||||||||
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (код основного вида | |||||||||||||||||||||||||
экономической деятельности по ОКВЭД), наименование вышестоящего федерального органа | |||||||||||||||||||||||||
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица) | |||||||||||||||||||||||||
проведено в период с « | » | г. по « | » | г. | |||||||||||||||||||||
Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы, должность, место работы) | |||||||||||||||||||||||||
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: | |||||||||||
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, | |||||||||||
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) | |||||||||||
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): | |||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||
пол (мужской, женский) | |||||||||||
дата рождения | |||||||||||
профессиональный статус | |||||||||||
профессия (должность) | |||||||||||
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||
(число полных лет и месяцев) | |||||||||||
, в том числе в данной организации | , | ||||||||||
(число полных лет и месяцев) | |||||||||||
семейное положение | |||||||||||
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | |||||||||||
иждивении пострадавшего) | |||||||||||
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж | ||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||
Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | по профес- | ||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||
Стажировка: с « | » | г. по « | » | г. | ||||||||||||
(если не проводилась — указать) | ||||||||||||||||
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-
шел несчастный случай: c « | » | г. по « | » | ||||||||||
г. | |||||||||||||
(если не проводилось — указать) | |||||||||||||
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай | |
(число, месяц, год, № протокола) |
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | ||
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | ||
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | ||
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
условий труда | [3]; | |
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) | ||
*; | ||
4. Обстоятельства несчастного случая | |
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное | |
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с | |
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) | |
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином | |
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе | |
расследования) | |
5. Причины, вызвавшие несчастный случай | |
(указать основную и сопутствующие причины | |
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных | |
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, |
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5 |
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего |
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах) |
7. Квалификация и учет несчастного случая | |
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками | |
на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на | |
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением | |
Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации | |
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай) | |
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки | |
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения) | |
9. Прилагаемые документы и материалы расследования: | |
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) | |
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая | |
(фамилии, инициалы, дата) | |
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ