Топография сосудисто-нервного пучка

Слои

Кожа тонкая, умеренно подвижная.

Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индиви­дуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.

Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собствен­ной фасции груди. На уровне II—III ребра фасция уплотняется, обра­зуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.

Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким лист­ками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.

В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят так­же лимфатические сосуды, что объясняет распространение мета­стазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.

Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху при­крепляются к фасции подключичной мышцы, а также к повер­хностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для неё. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.

Следующим слоем (рис. 2.2) является клетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут описа­ны ниже).

Рис. 2.2. Слои подключичной области:

1 — clavicula; 2 — m. subclavius; 3 — m. pectoralis major; 4 — m. pectoralis minor; 5 — spatium subpectorale; 6 — fascia pectoralis; 7 — fascia clavipectoralis; 8 — клетчатка подмышечной ямки; 9 — fascia axillaris; 10 — fascia endothoracica; 11 — fascia thoracica; 12 — m. serratus anterior; 13 — pleura parietalis; 14 — a. et v. axillares

 

 

Ещё глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой грудной мышцы (III—V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у её наружного края. Утолщен­ные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris (рис. 2.3).

Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди [Gerdy],

Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.

Fascia clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius.

Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство рас­полагается между большой и малой грудной мышцами с их фасци­альными покровами.

Рис. 2.3. Ключично-грудная фасция. Большая грудная мышца удалена.

1 - m. trapezius; 2 - ramus acromialis a. thoracoacromialis; 3 - ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 4 - m. deltoideus; 5 - ramus pectoralis a. thoracoacromialis; 6 - v. cephalica; 7 - m. pectoralis major; 8 - fascia brachii; 9 - m. biceps brachii (caput longum); 10 - fascia thoracica; 11 - fascia axillaris et lig. suspensorium axillae; 12 - m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 - fascia clavipectoralis; 14 - v. axillaris; 15 - lig. costocoracoideum; 16 - clavicula

 

Передняя стенка пространства — глубокий листок фасции боль­шой грудной мышцы.

Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую груд­ную мышцу.

Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.

Медиально - замыкается у места начала обеих мышц от рёбер.

Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по латеральному краю большой грудной мышцы.

Следующий слой — клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок — под­мышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого спле­тения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным про­странством).

Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фас­ция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья (см. рис. 2.2).

Верхнюю границу области представляет ключица. Она распола­гается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируются собственная фасция груди и ключично-грудная фасция.

Ключица чаще всего ломается при падении с упором на плечо или предплечье. Самая слабая часть ключицы — на границе между латеральной и средней третью. После перелома ключицы её средняя часть поднимается за счёт тяги m. sternocleidomastoideus, а латераль­ная опускается из-за тяжести верхней конечности (рис 2.4).

Рис. 2.4 Расхождение отломков ключицы

У новорождённых нередки переломы ключицы во время прохож­дения через родовой канал. Такие переломы обычно быстро зажива­ют самостоятельно. У детей дошкольного и школьного возраста переломы ключицы бывают чаще, чем у взрослых. Переломы ключицы в этом возрасте часто бывают неполными, когда одна сторона кости сло­мана, а другая лишь согнута. Подобным образом ломаются зелёные ветви дерева, поэтому существует термин «перелом по типу зелёной ветки».

Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы могут повредить расположенный за ключицей сосудисто-нервный пучок, поэтому первой помощью при переломах является иммобилизация надплечья путем наложения 8-образной повязки, иногда из подсобного материала (одежды).

 

Топография сосудисто-нервного пучка

В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой груд­ной мышцы).

В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией рас­полагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключи­цы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятс­твием к спадению её стенок.

В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздуш­ной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет произ­водить на этом участке её пункцию.

Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляюща­яся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мыш­цам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, и впадает в подмышечную вену(см. рис. 2.3).

Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.

Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка рас­положены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания — ВАПлекс).

При резком отведении головы в сторону (например, при падении) воз­можно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна [Dushenne]—Эрба [Еrb ]. Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в фор­мировании n. axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, постра­дает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m. deltoideus — инн. n. axillaris), нарушено сгибание пред­плечья (m. biceps brachii, m. brachialis — инн. n. musculocutaneus), рука висит, как плеть.

У медиального края подмышечной вены располагается апикаль­ная группа лимфатических узлов подмышечной ямки.

 

Связь клетчатки подключичной области с соседними областями

 

1) С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.

2) По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латераль­ный треугольник шеи.

3) Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположен­ными участками подмышечной ямки.

 

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS, И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS

Внешние ориентиры. Контуры тm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведённой конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы области (на поверхности тела! Не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).

Передняя — нижний край m. pectoralis major, задняя — ниж­ний край m. latissimus dorsi, медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная — линия, соединя­ющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки ple­xus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведённая от точки между пере­дней и средней третью латеральной гра­ницы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы (рис. 2.5).

 

Рис. 2.5. Проекция под­мышечной артерии.

 

Слои

Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный предела­ми области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и распола­гается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляет­ся в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.

Поверхностная фасция развита слабо.

Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие крове­носные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachii, и медиально — в собственную грудную фасцию, fascia tho­racica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди́ [Gerdy], — производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.

Подфасциальные образования

Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нём располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.

Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное огра­ничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырёхгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I реб­ром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:

передняя — f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;

медиальная — f. thoracica, покрывающей грудную стенку и пе­реднюю зубчатую мышцу;

латеральная — f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и ко­роткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;

задняя — f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.

В состав передней стенки в целом входит также большая груд­ная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.

Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Бо́ксера [Boxer], сверху вниз идут a. thora­cica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее — n. thoracicus longus, или нерв Белла [Bell] (из надключичной части плечевого сплетения).

В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachialis про­ходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить только у худо­щавых и физически хорошо развитых людей, поэтому временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия чаще осущест­вляют, пользуясь проекционной линией.

Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо опреде­ляется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырёхстороннее и трёхстороннее. Эти отверстия связывают под­мышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями (рис. 2.6).

Рис. 2.6 Задняя стенка подмышечной ямки. Четырёхстороннее и трёхстороннее отверстия. Подмышечная артерия и пучки плечевого сплетения удалены. M. latissimus dorsi оттянута книзу.   1 – foramen trilaterum; 2 – caput longum m. tricipitis brachii; 3 – m. coracobrachialis; 4 – caput breve m. bicipitis brachii; 5 – n. radialis; 6 - caput longum m. bicipitis brachii; 7 – foramen quadrilaterum; 8 – a. circumflexa humeri posterior; 9 – n. axillaris; 10 – collum chirurgicum humeri; 11 – tendo m. bicipitis brachii (caput longum); 12 - a. circumflexa humeri anterior; 13 – tuberculum majus; 14 – tendo m. pectoralis minor; 15 – tendo m. supraspinatus; 16 – acromion; 17 – lig. coracoacromialis; 18 – processus coracoideus; 19 – a. suprascapularis; 20 – n. suprascapularis; 21 – lig. transversum scapulae superius; 22 – incisura scapulae; 23 – tendo m. bicipitis brachii (caput breve); 24 – tendo m. coracobrachialis; 25 – m. subscapularis; 26 – a. subscapularis; 27 – n. subscapularis; 28 – a. circumflexa scapulae; 29 – n. thoracodorsalis; 30 – a. thoracodorsalis; 31 – m. teres major; 32 – m. latissimus dorsi (оттянута книзу).

 

Края четырёхстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край m. subscapularis, латеральный — хирургическая шейка плечевой кости, медиаль­ный — лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Края трёхстороннего отверстия: нижний — m. teres major, частично или полностью прикрытая верхним краем сухо­жилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край m. subscapularis, латеральный — сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Как видно на рисунке, верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и m. latissimus dorsi с m. teres major. Четырёхстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трёхстороннее — медиальнее. Для их поиска достаточно найти угол между плечевой костью и верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi — это уже часть четырёхсторон­него отверстия. Движением инструмента кверху сразу определяется подлопаточная мышца, а двигаясь кнутри и в глубине этого отверс­тия, легко выйти на сухожилие длинной головки трёхглавой мышцы. Продолжая движение над этим сухожилием в медиальную сторону, в промежутке между сухожилием широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцей можно легко найти трёхстороннее отверстие.

Через четырёхстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior. Через трёхстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae.

Вблизи задней стенки располагается и ряд других важных сосудисто-нервных образований, о топографии которых сказано ниже.

 

Топография сосудисто-нервных образований

A. axillaris, продолжение a. subclavia, сразу ниже ключицы, является магистральным сосудом верхней конечности (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Сосуды и нервы подмышечной ямки:

1 — clavicula et m. sub­clavius; 2 — fasciculus lateralis; 3 — v. cephalica; 4 — m. pectoralis major; 5 — n. musculocutaneus; 6 — n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior; 7 — radix lateralis n. mediani; 8 — radix medialis n. mediani; 9 — n. medianus; 10 — n. radialis; 11 — n. ulnaris; 12 — n. cutaneus antebrachii medialis; 13 — n. cutaneus brachii medialis; 14 — n. intercostobrachialis; 15 — a. circumflexa scapulae; 16 — a., n. thoracodorsalis; 17 — m. latissimus dorsi; 18 — m. pectoralis major; 19 — m. pectoralis minor; 20 — a. thoracica lateralis; 21 — a. subscapularis; 22 — a. thoracoacromialis; 23 — a., v. axillares; 24 — plexus brachialis

 

Её топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным относительно малой грудной мышцы: tr. clavipectorale, tr. pectorale и tr. subpectorale (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдает ветви: a. thoracica superior и a. thoracoacromialis, во втором — a. thoracica lateralis, в третьем, подгрудном треугольнике, от неё отхо­дят a. subscapularis, аа. circumflexae humeri anterior et posterior.

Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.

В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располагаются подмышечная вена и идущие вдоль неё лимфатиче­ские узлы. Три пучка плечевого сплетения — медиальный, лате­ральный и задний — лежат рядом с a. axillaris в соответствии со своими названиями: медиальный — медиально от артерии, ла­теральный — латерально, задний — позади артерии. A. thoracica lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдаёт ветви к мышцам и к молочной железе.

В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наи­более сложна. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает опреде­ленное положение относительно подмышечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения даёт ме­диальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, пред­плечья, n. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, n. ulnaris, и медиальный корешок срединного нерва, n. medianus. От лате­рального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, или нерв Кассерио́ [Casserio], от заднего — лучевой, n. radialis, и подмышечный, n. axil­laris, нервы.

Самым поверхностным образованием является v. axillaris, кото­рая по отношению к артерии и нервам располагается на всем протя­жении спереди и медиально.

N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков — медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y.В промежутке между кореш­ками хорошо виден ствол подмышечной артерии.

Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагают­ся кнутри от артерии. Самый крупный среди них — n. ulnaris. Кро­ме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.

Латерально от артерии располагаются латеральный корешок сре­динного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий её.

Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis, самый крупный из ветвей пле­чевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении под­грудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebra­chii mediales, n. ulnaris.

N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырёхстороннему отверстию у верх­него края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие её вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке пле­ча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обна­жается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.

Если оттянуть подмышечную артерию в сторону, то можно увидеть отходящую от её задней стенки a. subscapularis. Место её отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis, самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трёхсторон­нее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая являет­ся продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопро­вождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.

Аа. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5 — 1 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior на­правляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.

A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Её ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надёжное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмы­шечной артерии выше (проксимальнее) отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении в областях надплечья).

Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, которые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них — центральная — располагается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пира­миды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (вер­хушка — apex) и поэтому называется апикальной.

Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены.

Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу под­лопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.

Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у лате­ральной стенки подмышечной ямки, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.

Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лим­фу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми пора­жают метастазы рака молочной железы.

Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axil­laris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Далее лимфатические сосуды переходят в латеральный треу­гольник шеи по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и принимают участие в формировании truncus subclavius, подклю­чичного лимфатического ствола.

Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпи­руются в положении приведения плеча; положение приведения требу­ется для того, чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены. Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больного лежит на плече врача, а он пальпирует лимфати­ческий узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.

 

Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями

1) По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направле­нии клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда — с клетчаткой переднего средостения.

2) В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка — с клетчаткой плеча.

3) Через трёхстороннее отверстие — с задней поверхностью лопа­точной области.

4) Через четырёхстороннее отверстие — с поддельтовидным про­странством.

5) Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis — с субпекторальным пространством.

6) Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой груд­ной клетки — с подлопаточным пространством.

 

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS

Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол — на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.

Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами области являются медиальный край лопатки, её нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.

Границы. Верхняя — линия, проведённая от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя — горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; меди­альная — по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная — от латерального конца акро­миона вертикально вниз до нижней границы.

Проекции основных сосудисто-нервных образований области. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA) идёт вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от неё. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на сере­дину проекции латерального края лопатки.

Слои

Кожа толстая, малоподвижная, её с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами.

При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощённых людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возникать фурун­кулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупор­ке в этой области часто возникают кисты сальных желез — атеромы, требующие хирургического удаления.

Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глу­бину, к собственной фасции.

Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями под­мышечного и надключичных нервов.

Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi)образует для них футляры.

Fascia supraspinata et fascia infraspinata — собственные фасции глу­боких мышц лопатки, начинающихся от её задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиб­розных пространства — надостное и подостное.