Рубежный контроль для 4 курса ОМ
Клинический случай: «Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+».
Ситуация: Вы - врач отделения пульмонологии городской клинической больницы. Поступил мужчина, в возрасте 28 лет, доставлен каретой скорой помощи,
- Соберите анамнез и проведите осмотр пациента, оцените тяжесть заболевания.
- Проведите интерпретацию данных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования.
- Сформулируйте предварительный диагноз согласно клинической классификации и случаев заболевания.
- Определите тактику ведения пациента.
Конечный результат:
- проведение опроса и физикального обследования больного с инфильтративным туберкулезом легких.
- интерпретация данных обследования: общего анализа крови, мочи, биохимических анализов, микроскопического исследования мокроты (бактериоскопия, G-xpert, ВАСТЕС), результата рентгенограммы органов грудной клетки, компьютерной томографии.
- тактика ведения пациента.
| №№ | Оценка шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор жалоб и анамнеза | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение критериев тяжести заболевания | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение физикального обследования – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение физикального обследования – дыхательная система | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение физикального обследования –ССС | 1,0 | 0,5 | ||
| Предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| План дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение микробиологической диагностики | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация лабораторных методов исследований | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация анализа G-xpert | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация анализа ВАСТЕС | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация рентгенограммы грудной клетки | 2,0 | 1,0 | ||
| Определение категории и типа пациента | 1,0 | 0,5 | ||
| Основные принципы лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Контроль эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 2,0 | 1,5 | ||
| Итого баллов: |
Максимальный балл – 20,0.
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Мужчина, в возрасте 28 лет.
Жалобы на эпизодические повышения температуры тела до 38оС, снижение аппетита, повышенную утомляемость, слабость, небольшой кашель со слизистой мокротой, кровохарканье.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса | Ответ |
| Начало заболевания, симптомы | С чем связываете данное состояние? | Связываю с переохлаждением. |
| Как началось заболевание? | Со слабости, недомогания, снижения веса за последние 2 месяца на 3 кг, ухудшения аппетита, субфебрильной температуры тела, кашля с выделением слизистой мокроты, кровохарканья. | |
| Когда впервые у Вас появился кашель? | Впервые более трех недель назад. | |
| Сопровождается ли кашель выделением мокроты? | Мокрота слизистая, без запаха. | |
| Анализ отягощающих факторов | Являетесь ли Вы курильщиком? | Да, я курю с 13 лет |
| Амбулаторное лечение | Когда Вы обратились к врачу? | Лечение не принимал и к врачу не обращался. Вечером после сильного кашля появилось кровохарканье. Вызвал скорую помощь. |
| Сопутствующие заболевания | Не переносили ли гепатит, туберкулез, плеврит? | Нет, ранее не переносил |
| Профессиональные, социально-бытовые факторы | В каких условиях Вы живете и работаете? | Живу в 3-комнатной квартире. Работаю в монтажной бригаде. |
В анамнезе: считает себя больным в течение более трех недель после переохлаждения. Началось с недомогания, слабости, головной боли, ухудшения сна, снижения аппетита, субфебрильной температуры тела. Не лечился и не обращался к врачу в связи со срочной работой. Общее состояние ухудшилось в последнюю неделю, температура тела повысилась до 38о, нарастала общая слабость, утомляемость, потливость, кашель со слизистой мокротой и кровью.
Был доставлен каретой скорой помощи в пульмонологическое отделение городской клинической больницы с диагнозом: «Пневмония». В стационаре лечение проведено антибиотиками широкого спектра действия в течение 10 дней. Получал цефамед по 1 г 2 раза в сутки, солютаб по 500 мг 2 раза в сутки, микосист 100 мл 1 раз в день № 5, гемостатические средства. Проведенное лечение должного эффекта не дало.
Курит с 13 лет, 1 пачку в день. Со слов пациента не злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотических средств отрицает. Последний ФГ осмотр органов грудной клетки в 2014 году без патологии (результат в амбулаторной карте). Туберкулезный контакт отрицает.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Сознание ясное, телосложение астеническое. Кожные покровы влажные, бледноватой окраски, температура тела 38о, периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Грудная клетка нормостеническая, деформации нет, безболезненна, движение грудной клетки симметрично в акте дыхания., ЧДД – 18 в мин. При сравнительной перкуссии во 2 межреберье справа по среднеключичной линии некоторое укорочение перкуторного звука. На остальных симметричных полях легких ясный легочный звук. При аускультации легких выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы справа. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный. ЧСС – 68 уд.в мин., АД – 110/70 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, мочеиспускание без особенностей.
Общий анализ крови
| Показатели | Результат |
| Эритроциты | 4,2 млн. |
| Гемоглобин | 138 г/л |
| Цветной показатель | 0,89 |
| Лейкоциты | 12,8*109/л |
| Нейтрофилы: палочкоядерные | |
| Сегментоядерные | |
| Эозинофилы | |
| Лимфоциты | |
| Моноциты | |
| Тромбоциты | 195*109/л |
| СОЭ | 36 мм/час |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат |
| Общий белок | 64 г/л |
| Мочевина | 4,2 ммоль/л |
| Креатинин | 112 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,8 ммоль/л |
| АЛТ | 35 Ед/л |
| АСТ | 27 Ед/л |
| Билирубин | 11 ммоль/л |
| Тимоловая проба | 4,0 |
Общий анализ мочи
Количество – 120 мл
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачный
Относительная плотность - 1012
Белок - отр.
Сахар - отр.
Плоский эпителий – 0-1-2 в п/зр.
Лейкоциты – 0-1 в п/зр.