КАК РАБОТАТЬ В АСТ ОНЛАЙН
от доктора Расса Харриса, автора “АСТ made simple” и “Ловушки счастья”
Перевод Ольги Уколовой, редакция Ильи Розова
Терапия онлайн эффективна?
Ответ: “Да!”. даже несмотря на то, что у многих специалистов, работающих в АСТ, есть сомнения и обеспокоенность в ее эффективности, исследования показывают, что психотерапия онлайн хорошо принимается клиентами и имеет результаты. Например, прочитайте этот документ из Австралийского журнала сельского здоровья или этот из Клинического психологического обзора.
Конечно, работа онлайн бросает нам много вызовов. Мы теряем часть близости и глубины контакта, которая происходит во время очной терапии, и оба участника процесса - клиент и специалист - получают намного меньше визуальной обратной связи друг от друга. В дополнение, многие специалисты находят, что проведение сессия за сессией через компьютер или телефон, часами каждый день, выматывает.
В этой электронной книге мы собираемся рассмотреть многие идеи по адаптации АСТ через интернет, но я хочу начать с подчеркивания важности заботы о себе для специалистов. Я часто говорю, “Лучший человек, на котором ты можешь практиковать АСТ - … это ты сам”. И в эти сложные времена это более справедливо, чем когда-либо. Для большинства специалистов (правда, я встречал несколько исключений) работа онлайн более тяжелая и выматывающая, чем очные сессии.
Так что постарайтесь делать регулярные перерывы от телефона или компьютера, часто вставать и потягиваться, практиковать самосострадание, выходить на улицу (если это разрешено) для небольшой разминки или глотка свежего воздуха во время обеденного перерыва. И привносите много упражнений на осознанность и самосострадание в ваши сессии, и активно участвуйте в них со своими клиентами. Работа, которую вы делаете, требует напряжения, так что используйте каждую возможность быть добрым, заботливым и поддерживающим для себя самого.
Два больших плюса работы онлайн
Большую часть этой электронной книги мы будем фокусироваться на вызовах и сложностях терапии онлайн и как преодолеть их; но до того как мы перейдем к этому, давайте посмотрим на два больших плюса работы в таком формате.
Во-первых, есть фактор “легкости доступа”: теперь Вы можете работать с клиентами со всей страны и даже со всего мира, и клиентам не придется тратить время и деньги, путешествуя на встречи и обратно.
Другой большой плюс в том, что Вы часто можете видеть клиента в гораздо более естественной окружающей обстановке, чем у Вас в офисе. Посреди ежедневных вызовов жизни дома, существует много возможностей для терапевтических интервенций. Это особенно вероятно, если клиент использует смартфон с беспроводными или проводными наушниками, дающий им возможность быть гораздо более мобильными и высвобождающий руки.
Например, Вы можете воодушевить клиента сходить на прогулку прямо во время сессии (особенно если они избегают занятия спортом); или выбраться на природу и поделать практики осознанного наблюдения за деревьями, цветами, погодой или небом; или повзаимодействовать осознанно с ребенком или питомцем. Или Вы можете обучать их навыкам через выполнение заданий, которые они откладывали - и активно работать с мыслями и чувствами, какие бы не показывались в процессе. Действительно, этот способ работы открывает дверь в целую область экспозиционных упражнений, которые будет очень трудно или даже невозможно воссоздать в кабинете.
Отвлечения, прерывания внимания и другие сложности - это огромные возможности
Специалисты довольно часто жалуются, что затрудняются проводить практики по майндфулнес онлайн из-за отвлекающих факторов, таких как шумные дети, лающие собаки, звонящие телефоны, газонокосилки, звонки в дверь, дорожные работы, плачущие младенцы, кошки на клавиатуре и так далее. Но когда эти вещи случаются, они дают отличную возможность развить гибкие навыки майндфулнес в ежедневной жизни.
Мы можем пригласить клиента к тому, чтобы начать замечать эти отвлекающие факторы, и мысли и чувства, которые сопровождают их. Мы можем помочь им поработать с любыми тревогой, раздражением, смущением или фрустрацией, которые проявляются во время сессии. Мы можем помочь им замечать, что они отвлеклись - и признать это - а затем вернуть фокус внимания обратно в сессию. Или мы можем помочь им гибко остановить сессию, справиться с возникшими вопросами, и затем возобновить сессию. (И все эти события предоставляют отличную возможность сделать быстрое упражнение “бросить якорь”).
Работа таким способом делает практики майндфулнес подходящими и применимыми к повседневной жизни, где отвлечения, прерывания и трудности скорее правило, чем исключение. Возможно, это гораздо полезнее, чем выполнение медитативных майндфулнес практик в тихом месте, где Вам никто не может помешать.
Как развивать сострадание, выстраивать контакт
Развитие сострадания - большая часть АСТ. Мы можем использовать затруднения работы онлайн, чтобы помочь нам в этом. Мы можем признать:
а) вызовы и ограничения онлайн терапии по обе стороны экрана смартфона или веб-камеры
б) вызовы и проблемы в мире вокруг нас (наиболее очевидные - хоас и опустошение, посеянное COVID-19), которые сделали необходимым использование онлайн-средств для психотерапии
в) сложные мысли и чувства, которые неизбежно возникают в ответ на а) и б).
Тогда мы можем моделировать, побуждать и усиливать добрый, заботливый, поддерживающий ответ на эти трудности. И мы можем недвусмысленно моделировать вовлеченность, говоря: “Даже при наличии этих сложностей давайте работать вместе изо всех сил, для того, чтобы сделать максимум на сессии”.
Справляясь с нехваткой визуальной обратной связи
Нехватка зрительной обратной связи - это большой вызов для специалистов, практикующих терапию онлайн по аудио и видео. Мы видим намного меньше клиента, чем когда мы работаем у себя в кабинете, так что мы пропускаем многие нюансы их языка тела - такие как движения их ног и ступней, смену позы, ерзание, напряжение и так далее. И мы теряем тонкие детали выражения лица. И, конечно, в ходе только аудио-терапии, у нас совсем нет визуального сопровождения.
Чтобы компенсировать все это, мы можем регулярно просить клиента “проверять себя" и “замечать, что проявляется”. Мы можем регулярно спрашивать, что они чувствуют, что они думают и что происходит с их телом. Мы можем спросить конкретно: “Что сейчас происходит в твоих руках? Твоих ногах? Твоем животе? Твоей груди?” и так далее. При взаимодействии только по аудио получение обратной связи такого рода обычно укрепляет чувство контакта, углубляет то чувство, что вы работаете вместе как команда.
Мы также можем натренировать себя получать намного больше информации, замечая аудиальные подсказки: тон, высоту, громкость, скорость, эмоциональность (или ее отсутствие) голоса клиента; а также закономерности клиентского дыхания. Это особенно важно - и очень ценно - для сессий только в аудио-формате.
Конечно, нехватка визуальной обратной связи - это двусторонний процесс; и клиентам недостает нашей обратной связи тоже. Многое из того, что мы передаем на сессии - невербально, и происходит это через позу тела, движения и тонкости мимики. В онлайн формате клиент упускает все это.
Поэтому Вы можете рассмотреть идею больше использовать самораскрытие своих собственных реакций в сессии; больше делиться (когда это уместно) своими мыслями и чувствами, которые у вас возникают. Это тоже помогает углубить чувство связи с клиентом.
Отслеживание невовлеченности и диссоциации
Существуют две полезные шкалы, чтобы продолжать отслеживать, когда клиент диссоциируется или теряет вовлеченность: субъективные единицы присутствия (subjective units of presence - P) и субъективные единицы контроля физических реакций (subjective units of control over physical action - CPA). (Если Вы прошли мой онлайн тренинг по травма-сфокусированному АСТ, то Вы очень хорошо знакомы с этими шкалами; мы неоднократно их используем в ходе терапии, особенно при выполнении экспозиционных упражнений).
Для субъективных единиц присутствия терапевт может сказать что-то вроде: “По шкале от 0 до 10, где 10 означает, что Вы полностью присутствуете со мной в этой комнате, когда Вы вовлечены, сфокусированы и действительно настроены на то, что мы делаем - а 0 означает, что Вы полностью отключились, Вы в каком-то роде покинули эту комнату, сбежали куда-то в своей голове, потеряли из виду, что мы делаем или что я говорю, т.е. полностью противоположное сфокусированности и вовлеченности… тогда от 0 до 10, насколько Вы присутствуете здесь и сейчас?”
Для субъективных единиц контроля физических реакций: “По шкале от 0 до 10, где 10 означает, что Вы полностью контролируете свои физические реакции - что Вы делаете со своими руками и ногами, ладонями и стопами - и 0 означает, что Вы полностью заморожены, заперты внутри, не можете двигаться совсем… по шкале от 0 до 10, как много контроля у Вас есть над Вашими действиями прямо сейчас?”.
В идеале мы хотим, чтобы клиенты дали оценку на 7 или выше. Если их оценка ниже, чем эта, мы можем сделать практики майндфулнес, такую как “бросить якорь” или другую, чтобы помочь им вернуться в настоящее и/или вернуть им контроль над их физическими действиями. Однажды установив любую из этих шкал или обе сразу, мы можем запрашивать у клиентов регулярные обновления этих оценок на протяжении всей сессии.
Метафоры и упражнения, требующие физического взаимодействия
Есть несколько физически интерактивных метафор и упражнений, которые не так легко перенести напрямую в онлайн пространство - либо потому что они требуют использования реквизита, который вряд ли найдется у клиента, либо потому что они требуют физического участия специалиста в процессе.
У нас есть три способа адаптировать такие упражнения:
а) Мы можем заменить физическую метафору на вербальную. Например, вместо того, чтобы разыгрывать “перетягивание каната с монстром тревоги” - с терапевтом, тянущим один конец веревки и клиентом, тянущим другой конец веревки - мы можем просто описать метафору и попросить клиента представить себе участие в такой ситуации.
б) Мы можем изменить нашу позицию и/или попросить клиента сделать тоже самое. Например, такие упражнения как “ладони как мысли и чувства” и “отталкивание листка бумаги” действительно работают через камеру. Обе стороны делают упражнение одновременно, по каждую сторону от экрана. Для обоих этих упражнений Вы можете развернуться к камере боком, чтобы клиент мог лучше видеть, что Вы делаете - и воодушевить клиента делать тоже самое со словами: “Повторяйте за мной”. Как только вы окажетесь в этом положении, делайте то же самое упражнение; мы даем все те же инструкции, делаем те же движения.
Эти упражнения легко могут быть выполнены и только в аудиоформате - Вы просто говорите клиенту, что делать по ходу упражнения; здесь нет необходимости видеть друг друга. (Я делал это много раз - по телефону, в подкастах и даже по национальному радио). Главное отличие заключается в том, что вместо того, чтобы говорить “Повторяйте за мной”, Вы говорите: “На моем конце провода я делаю те же самые вещи, что и Вы…”. Часто бывает полезным делиться своим опытом, пока Вы делаете это упражнение: “И вот что я замечаю, в то время, когда я делаю упражнение - это XYZ. А что Вы замечаете на своем конце провода?”.
с) Мы можем найти альтернативное упражнение или метафору, которые имеют те же функции, служат той же цели, приносят те же преимущества - но легче реализуются в онлайне.
Например, упражнение “отталкивать листок бумаги” делает все то же самое, что и упражнение по отталкиванию мыслей, как и словесная метафора “удерживание мяча под водой”. И вербальные метафоры “плыть против течения” или застревание в зыбучих песках, передают все то же самое, что и упражнение “китайская ловушка для пальцев”.
Упражнения, которые включают письмо
Обязательны ли письменные задания в АСТ? Абсолютно нет! Например, одна 10-часовая программа АСТ не включает чего бы то ни было в плане письма или чтения; она была доставлена полностью в виде аудиозаписей беженцам из Южного Судана в лагере для беженцев в Уганде - и привела к значительному снижению депрессии и ПТСР.
Итак, письменные упражнения никогда не являются необходимыми; однако они могут быть очень полезными. Например, записывание мыслей на бумаге - мощный метод для развития разделения - особенно когда Вы следуете таким интервенциям, как “тиканье мыслей” (thought ticking), “предвосхищая разум” (pre-empting the mind), “мысли на карточках”, “отталкивание от себя листка бумаги”, “дать название истории” или “руки как мысли” (используя бумагу вместо рук). Когда люди видят свои мысли черным-по-белому, это обычно способствует возникновению у них чувства дистанции, сепарации или “отступания назад”. Любой участник может записывать мысли, но часто более эффективным и воодушевляющим для клиентов является самостоятельная работа.
Один вариант (это моя персональная рекомендация), это когда и у клиента, и терапевта есть ручка и бумага, и мы объясняем: “Вы записывайте это со своей стороны, а я буду записывать это со своей стороны”. Второй вариант, когда либо клиент, либо терапевт записывает это в свой листок (в отличие от того, когда оба одновременно записывают).
Если пользоваться этими методами, то хорошо бы периодически держать свой листок перед камерой, чтобы каждый участник смог увидеть, что написано. (Но если работать только в аудио-формате, Вы можете сказать: “Позвольте мне прочитать Вам, что я записал..”).
Если только один участник записывает, то другой участник должен получить цифровую копию завершенного документа, например, фотографию или принт-скрин.
Больше про письмо
Как альтернатива методам, описанным на предыдущей странице, большинство аудиовизуальных платформ для онлайн терапии имеет собственные электронные доски для записей или функцию “поделиться документом”. Затем один или оба участника могут напечатать соответствующие мысли прямо на экране.
И если требуется применение специальных рабочих листов - например, “бычий глаз” или “точка выбора” - Вы можете прислать их клиенту заранее перед сессией и попросить их предварительно распечатать; или Вы можете показать этот лист на экране, как описано выше (включить функцию “демонстрация экрана”).
Сказав все это, я напомню: в АСТ нет никакой необходимости что-либо записывать. Проявив немного креативности, Вы можете достичь того же уровня работы с исключительно аудиальными заменами каждому письменному упражнению. Например, Вы можете попросить клиента представить, как они размещают свои мысли по маленьким кучкам рядом с ними, раскладывая их поверх каких-либо объектов - и каждый раз, когда тяжелая мысль выскакивает на сессии, Вы можете заметить это и назвать ее, и попросить клиента “добавить ее к кучке” (если это новая мысль), либо признать, что она уже здесь (если это повторяющаяся мысль). 
Точка выбора
Точка выбора предлагает полезное визуальное отображение/карту/обзор модели АСТ, и это тоже полезный инструмент для быстрого функционального анализа поведения, постановки целей, планирования действий и экспозиции. Если Вы планируете использовать точку выбора, Вы можете предложить клиентам посмотреть в качестве вступления эту анимацию на YouTube (русскоязычная версия в переводе от центра Контекстуально-Поведенческой Терапии).
Существует много способов, как представить точку выбора, работая онлайн. Во многие платформы встроена функция доски для записей, где вы можете писать и рисовать. Либо как вариант, Вы можете воспользоваться функцией “поделиться документом”, чтобы поделиться и заполнить его на экране как документ Word или PowerPoint. Или Вы можете прислать клиенту заранее или в ходе сессии в Word Doc или Pdf формате.
Однако, мое персональное предпочтение - это рисовать точку выбора от руки, используя старомодный нецифровой метод ручки и бумаги. Вы можете решить быть единственным, кто делает это на сессии. Либо вы можете воодушевить Вашего клиента взять их собственную ручку и бумагу и делать то же самое на своем листке: то есть вы оба одновременно рисуете и заполняете листок. Вы можете сказать что-нибудь вроде: “Так, Вы записываете это со своей стороны, а я буду записывать то же со своей стороны”.
Если Вы работаете только по аудио или Ваш клиент имеет ослабленное зрение, часто бывает легче полностью отказаться от использования визуальных материалов. Нам не обязательно, чтобы клиент все видел, визуализируйте или представьте две расходящиеся стрелки; мы можем использовать язык и концепты точки выбора без всяких отсылок к диаграммам. Мы спрашиваем о шагах “к” (Что Вы делаете для того, чтобы продвинуться к жизни, которую Вы хотите прожить?) и о шагах “прочь” (Что Вы делаете такого, что уводит Вас в сторону от той жизни, которую Вы хотите прожить?), про крючки (Что цепляет Вас и тащит в сторону этих шагов “от”?) и так далее, и так далее, без каких-либо визуальных образов - и это также эффективно.
Здесь действительно полезен язык «направлений». Мы можем спросить вещи такого рода: “В каком направлении это приведет Вас: по направлению навстречу или в сторону?”. Клиенты разрабатывают свою собственную концепцию этих различных направлений без необходимости видеть или воображать расходящиеся стрелки.
Практики майдфулнес
Быстрое напоминание: в АСТ слово “майндфулнес” может относиться к разделению, принятию, контакту с настоящим моментом, селф-как-контекст или многим комбинациям из них.
Вы, несомненно, слышали аудиозаписи (и читали скрипты) многих “формальных” и “традиционных” майндфулнес практик, под которыми я подразумеваю традиционные практики медитативного типа, такие как осознанное дыхание, осознанное сканирование тела, осознанное наблюдение своих мыслей, осознанное принятие чувств, осознанное поедание изюминки или питье воды. Они одинаково хорошо подходят и к аудио формату, и к аудиовизуальному формату.
Однако в АСТ мы делаем гораздо больший акцент на “неформальные” практики майндфулнес - интервенции, основанные на процессе, которые мы можем ввести в любой момент сессии, которые не требуют следования скрипту, которые могут быть настолько короткими, насколько Вы пожелаете, и легко адаптируются «на ходу» под каждого уникального клиента.
Например, “бросить якорь” - это зонтичный термин для буквально сотен разных упражнений, каждое из которых использует гибкую комбинацию признавания внутреннего опыта, контакта с телом и вовлечения в текущую активность. (Нажмите здесь, чтобы загрузить мою бесплатную электронную книгу ‘Being Flexible With Dropping Anchor’ - Перевод Наталья Янчишина).
Неформальный майндфулнес
Неформальные практики легко проводить как только по аудио, так и по аудиовизуальному формату. На самом деле, с клиентами, укоренившимися в терапии, хорошо начинать Ваши онлайн сессии с 2-3-х минутной майндфулнес практики (такой, например, как “бросить якорь”) для немедленного взращивания атмосферы, способствующей экспериентальной работе.
Они могут включать осознанное дыхание, осознанное движение, осознанность в окружающей среде через восприятие всеми пятью чувствами, осознанное сканирование тела, осознанное питье стакана воды, осознанное исследование клавиатуры компьютера или смартфона в руках, и так далее.
Здесь пример короткого упражнения (выдержка из моей книги “Травма-фокусированный АСТ”), которое Вы можете использовать для начала сессии. Это упражнение соединяет в себе бросание якоря, осознанное замечание звуков и следование ценностям.
Упражнения на работу с ценностями
Самые мощные интервенции, направленные на ценности, не зависят от карточек с ценностями или чек-листа с ценностями. Обычно гораздо более мощно делать следующее:
а) ловить ценности, когда они проявляются спонтанно, когда клиент говорит о чем-то для него важном
б) вытягивать ценности, прячущиеся за целями клиента
в) выкапывать ценности из жестких правил клиента
г) находить ценности, изучая эмоциональную боль
д) выявлять ценности через умелое задавание вопросов о том, что имеет значение, кто имеет значение, о чем клиент заботится и т.д.
е) выявлять ценности через экспериентальные упражнения, как “соединись и заметь”, оглядываясь назад спустя 10 лет, похороны, панегирик, эпитафия на могильном камне, проводы на пенсию, читающая мысли машина, выигрыш в лотерею и прочее.
Однако, все же хорошо иметь карточки с ценностями или чеклист с ценностями:
а) как запасной вариант, если другие методы не будут работать
б) чтобы провести психообразование на тему ценностей
в) как приглашение к более глубокой работе с ценностями.
Поэтому, если Вы обычно используете карточки с ценностями, то их очевидно будет трудно использовать онлайн. Но чеклист с 40 самыми распространенными ценностями служит той же цели. И если Вы хотите использовать современные технологии, то здесь для Вас интерактивная онлайн версия чеклиста с ценностями.
Использование компьютерного интерфейса
Канадский терапевт Amanda Savage Brown придумала набор гениальных способов, как можно использовать интерфейс компьютера, чтобы моделировать и усиливать ключевые процессы в АСТ. Она любезно дала мне разрешение поделиться ее идеями с Вами, резюмированными в этом двух-страничном документе с советами.
Терапия только по аудио
В дополнение к предложениям, сделанным на предыдущих страницах, рассмотрите такую возможность: если Вы работаете только по аудио, тогда Вы виртуально можете делать все, что угодно и абсолютно каждую вещь, которая когда либо была написана в книжном руководстве по АСТ и книге по самопомощи; единственное исключение - это несколько физических метафор, которые уже упоминались ранее. В конце концов, если Вы можете сказать себе что-то внутри своей головы (что Вы и делаете, когда читаете), то Вы можете сказать это вслух кому-то другому по телефону.
Один заключительный совет
Если Вы пытаетесь выяснить, как делать упражнения в Zoom-е или подобном приложении, но не уверены, как это будет выглядеть и звучать по ту сторону экрана, тогда сделайте приватную встречу в приложении - то есть Вы будете единственным посетителем на ней. Попробуйте свое упражнение, запишите его, проиграйте его, а затем измените его, если это потребуется.
Что ж, надеюсь, что Вы взяли некоторые полезные идеи из этой электронной книги. Вы можете свободно делиться этим буклетом с другими.
Всего наилучшего,
будьте здоровы, Расс Харрис.