II. Организация медицинской помощи работникам промышленных предприятий

Организация медицинской помощи работникам промышленных предприятий дает им возможность получить дополнительную медицинскую помощь, что составляет одну из особенностей ор­ганизации лечебно-профилактической помощи населению на­шей страны. Это обусловлено ведущей ролью работников про­мышленных предприятий в народном хозяйстве, создающих материальные ценности.

В настоящее время в Российской Федерации количество рабо­тающих составляет приблизительно 50 % от общей численности всего населения, среди них примерно половина трудятся на про­мышленных предприятиях. От состояния их здоровья и работо­способности в значительной степени зависит социально-эко­номическое развитие страны, чем и определяется то внимание, которое им уделяют при организации медицинской помощи.

Преимущество в предоставлении медицинской помощи ра­бочим и служащим промышленных предприятий заключается в том, что лечебно-профилактическую помощь им оказывают как медицинские учреждения в районе проживания (поликлиники, диспансеры, женские консультации и др.), так и специальные уч­реждения — медико-санитарные части, здравпункты (врачебные и фельдшерские), расположенные на территории самих предпри­ятий или в непосредственной близости от них. Эти учреждения приближают медицинскую помощь к рабочим и служащим.

Приказ Минздравмедпрома РФ № 130 "Об ор­ганизации медицинской помощи работающим на предприятиях промышленности, строительства, транспорта, связи в условиях обязательного медицинского страхования населения" вышел 23.06.94 г.

В приложении 1 к приказу "Положение о медико-сани­тарной части" записано, что медико-санитарная часть (МСЧ) — лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее меди­цинскую помощь в основном работникам предприятий (орга­низаций) промышленности, строительства, транспорта, связи с различными формами собственности.

МСЧ представляет собой комплексное медицинское учреждение, в состав которого могут входить по согласованию с учреждением и в зависимости от численности обслуживаемого контингента; поликлиника, вра­чебные и фельдшерские здравпункты, стационар, санаторий-профилакторий, диетическая столовая, детские оздоровитель­ные учреждения и другие подразделения. Взаимоотношения МСЧ с ними регламентирует Устав.

Медико-санитарные части могут быть закрытого или открытого типа в зависимости от того, какой контингент обслуживают, только ли работников данного предприятия (закрытая МСЧ) или их семьи и население близлежащих участков (открытая МСЧ). В настоящее время все медсанчасти делят на 4 группы.

Первая группа — МСЧ федерального и ведомственного подчи­нения, системы МПС, МГК, МВД и др. Их имущество является государственной (федеральной) собственностью, а деятельность в большей части финансируется за счет средств госбюджета. На эти МСЧ распространяется Положение о МСЧ, утвержденное при­казом. Им предписывается сохранять цеховую службу и прово­дить профилактические осмотры в необходимом объеме,

Вторая группа — открытые МСЧ, которые на сегодня прак­тически уже превратились в территориальные учреждения здра­воохранения и перестали быть частью ведомственного здраво­охранения. Они имеют давние связи с предприятиями, их це­лесообразно обслуживать на договорной основе.

Третья группа — МСЧ открытого типа, являющиеся собст­венностью субъекта федерации или муниципальной собствен­ностью, находящиеся на балансе неприватизированных (неак­ционированных) предприятий. Эта группа МСЧ имеет прочные связи с предприятиями, что позволяет адаптировать структуру и функционирование под потребности населения в условиях ОМС, не лишая работающих необходимого и привычного ме­дицинского обслуживания по цеховому принципу. Во II и III группах МСЧ происходит реорганизация цеховой службы в об­щую врачебную практику.

Четвертая, самая малочисленная группа — МСЧ закрытого типа, принадлежащие приватизированным предприятиям. Им, как правило, не удается подключиться к системе ОМС, а следовательно, их полностью финансируют предприятия.

В настоящее время медицинская помощь работающим ока­зывается специалистами более 750 МСЧ, примерно 800 врачеб­ными и 17 тыс. фельдшерскими здравпунктами. Всего в про­мышленном здравоохранении занято около 70 тыс. врачей, из них примерно 9,5 тыс. врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков.

В последние годы происходит структурная и функциональ­ная реорганизация медико-санитарных частей в большинстве случаев в территориальные лечебно-профилактические учреж­дения. Их число, а также число цеховых врачебных участков врачебных и фельдшерских здравпунктов сокращается, однако снижение объема не должно ухудшать качество медицинской помощи, для чего и разработаны вышеупомянутый приказ и ут­вержденные им ряд положений: о МСЧ, враче-терапевте уча­сткового цехового врачебного участка, о врачебном и фельд­шерском здравпунктах и др.

Основные задачи и функции МСЧ:

• оказание квалифицированной специализированной меди­цинской помощи прикрепленному контингенту с целью снижения обшей и профессиональной заболеваемости, производственного травматизма, трудопотерь по болезни и инвалидности; выполнение программ обязательного медицинского страхования;

• разработка и осуществление совместно с администрацией предприятия (организации) и по согласованию с органа­ми санэпиднадзора мероприятий по оздоровлению рабо­тающих;

• контроль за соответствием состояния здоровья работаю­щих условиям труда.

Штаты МСЧ устанавливает главный врач но согласованию с учредителем.

Финансирование МСЧ осуществляется из средств предприятия-учредителя, государственного бюджета, террито­риального фонда медицинского страхования, а также из средств, полученных при оказании платных медицинских услуг населе­нию и др. Деятельность МСЧ независимо от формы собствен­ности регламентируется законодательными и нормативными документами но вопросам охраны здоровья населения, уставом учреждения (предприятие, организация) и Положением о МСЧ (вышеупомянутый приказ). МСЧ, независимо от формы собст­венности, ведет учет и представляет отчеты о своей деятельности по формам и в сроки, установленные Минздравом России.

Основной организационный принцип работы всех учрежде­ний по оказанию медицинской помощи работникам промыш­ленных предприятий — цеховая участковость. Цеховые участки организуются исходя из принципа территориальной близости и общности технологии производства.

Численность работников на одном цеховом врачебном участке составляла сначала 2000, затем 1600 работников (несколько меньше на предприятиях хи­мической и горнорудной промышленности), теперь численность и состав прикрепленного контингента определяются ус­ловиями контракта с администрацией предприятия и террито­риальными органами здравоохранения.

Возглавляет цеховой участок цеховой врач-терапевт. На должность врача-терапевта участкового цехового врачебного участка (цехового врача) на­значают специалиста, имеющего высшее медицинское образо­вание по специальности "лечебное дело" (с 1992 г. или "педи­атрия"), но прошедшего подготовку по терапии и профессио­нальной патологии и получившего сертификат.

Цеховой врач осуществляет свою деятельность в соответствии с условиями контракта, заключенного с администрацией предприятия про­мышленности, строительства, транспорта, связи. Если пред­приятие (или несколько предприятий) обслуживает территори­альная поликлиника наряду с территориальными участками, в этой поликлинике соответственно числу работающих выделя­ются цеховые участки, к которым прикрепляют цеховых вра­чей, входящих в штат поликлиники.

В регистратуре такой по­ликлиники должно быть специальное окно для записи рабо­тающих на прикрепленных предприятиях к цеховым врачам. Кроме того, в поликлинике должен соблюдаться принцип об­служивания работающих специалистами и лечебно-диагности­ческими кабинетами в первую очередь. Заболевших работников промышленных предприятий госпитализируют либо в стацио­нар медсанчасти, либо на специально выделенные койки в го­родские больницы.

Цеховой врач в отличие от врача-терапевта территориально­го участка должен знать особенности технологического процес­са в обслуживаемых им цехах, неблагоприятные факторы, свя­занные с ним, а также профессиональную патологию. Работа цехового врача отличается от работы участкового терапевта территориального участка: например, он не оказывает помощь на дому, поэтому очень важна его связь с участковым врачом тер­риториальной поликлиники для осуществления преемственно­сти в обслуживании рабочих. Желательно 1 рабочий день (дли­тельность 9 ч) выделять как профилактический (при сокраще­нии поликлинического приема в другие дни на 1 ч). График работы цехового врача на приеме в поликлинике медсанчасти рекомендуется строить, как в территориальной поликлинике, по типу скользящего с учетом сменности работы обслуживае­мого контингента работающих.

Основными элементами работы Цехового врача являются:

• изучение условий труда работающих на участие и кон­троль за соблюдением правил техники безопасности на рабочих местах;

• лечебная работа на приеме в поликлинике, стационаре медсанчасти и при экспертизе трудоспособности;

• профилактическая работа в цехе;

• предупреждение и снижение травматизма;

• профилактические осмотры и диспансеризация выделен­ного контингента здоровых, лиц с хроническими заболе­ваниями и длительно и часто болеющих;

• анализ заболеваемость и с временной утратой трудоспособности;

• разработка и проведение оздоровительных и противоэпи­демических мероприятий совместно с администрацией предприятий и по согласованию с органами санэпиднадзора (участие в составлении и выполнении единого ком­плексного плана оздоровительных мероприятий).

Цеховой терапевт должен ежемесячно составлять план рабо­ты по названным разделам, выполнять его совместно с работниками здравпункта и руководством цеха, а также знать условия труда работающих на участке. Вместе с работниками здравпункта, инженером по технике безопасности, промышленно-санитарным врачом и руководством цеха цеховой врач выявля­ет и постоянно наблюдает за рабочими местами, где имеют с ч профессиональные вредности. Одна из главных задач деятельности цехового терапевта — профилактика профессиональных заболеваний, отравлений, повторных травм. Он должен прини­мать меры по устранению недостатков в санитарно-гигиеническом состоянии цехов, снижать уровень профессиональных вредностей, оказывающих неблагоприятное воздействие на организм работающих, улучшать условия труда. Таким образом цеховой врач создает условия, исключающие возможность воз­никновения профессиональных и других заболеваний (первич­ная профилактика).

Лечебную работу в поликлинике цеховой терапевт ведет при поликлиническом приеме (если медсанчасть открытого типа, то и при оказании помощи на дому), а также во время работы к стационаре.

При показании к госпитализации цеховой врач направляет больных в стационар медсанчасти или в одну из городских, больниц. В стационаре под наблюдением цехового терапевта находятся 20—25 больных — работников данного предприятии.

Цеховой врач в обслуживаемом им цехе (цехах) проводит большую профилактическую работу: обращает внимание на са­нитарно-гигиеническое состояние цеха, соблюдение рабочими питьевого режима (особенно в горячих цехах), состояние вен­тиляции в цехе; интересуется организацией питания рабочих и обеденного перерыва; посещает фельдшерский здравпункт с целью профилактического осмотра; беседует с рабочими об условиях и образе жизни; проводит санитарно -просветительскую работу. В комплексе с промышленно-санитарным врачом., отделом техники безопасности и руководством цеха цеховой врач осуществляет профилактику производственного травматизма, занимающую ведущее место в структуре временной не­трудоспособности. Снизить травматизм позволяют контроль за соблюдением рабочими правил промышленной санитарии, ра­циональной организации труда; обучение рабочих правилам безопасности работы при приеме на работу и в последующем не реже 1 раза в год, участие в расследовании каждого случая про­изводственной травмы, анализ всех случаев травматизма, сис­тематическое проведение санитарно-просветительной работы

Важным разделом деятельности цехового врача является дис­пансеризация работающих. Диспансерному наблюдению подле­жат следующие контингенты:

• здоровые (рабочие-подростки, беременные женщины, рабочие цехов и профессий с производственными вредностями, инвалиды войны, ведущие группы рабочих и служащих);

• больные с хроническими заболеваниями — в соответст­вии с утвержденной инструкцией;

• длительно и часто болеющие (ДЧБ),

Наиболее распространен следующий критерий. Длительно и часто болеющим является тот, кто имеет за год 4 этиологически однородных заболевания и более; 40 дней нетрудоспособности и более 6 этиологически разнородных заболеваний и более; 60 дней нетрудоспособности по поводу разных заболеваний и более.

Чтобы своевременно выявить длительно и часто болею­щих, цеховому врачу следует 1 раз в месяц просматривать карты полицевого учета временной нетрудоспособности рабочих сво­его цехового участка и брать на заметку тех, у кого встречаются повторные заболевания. За работающими рекомендуется осу­ществлять дифференцированное диспансерное наблюдение на основе комплексной системы индивидуального прогноза меди­ко-социальных факторов. Предварительные периодические ме­дицинские осмотры проводят в соответствии с приказом: Минздравмедпрома № 90 от 14.03.96 г.

Для целенаправленной деятельности по предупреждению и снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособ­ности цеховой врач анализирует нетрудоспособность рабочих цехового участка. Результаты анализа составляют основу пла­нирования организационных и лечебно-профилактических ме­роприятий на цеховом участке. При анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности по форме № 16 ("Отчет о временной нетрудоспособности") вычисляют как минимум еле дующие показатели:

• число случаев утраты трудоспособности в год на 100 ра­ботающих цехового участка;

• число дней утраты трудоспособности в год на 100 работающих цехового участка;

• среднюю длительность одного случая утраты трудоспособности.

В ходе анализа врач сравнивает эти показатели с общепринятыми критериями оценки, а также в динамике, выясняет -причины изменения показателей. Можно использовать и другие показатели: число болевших, кратность заболеваний (частота случаев временной нетрудоспособности у болевших независимо от характера заболеваний), повторность заболеваний (частота утраты трудоспособности в связи с одним и тем же заболеванием, т. е. частота обострений или рецидивов). При углубленном анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности цеховой терапевт должен также проводить персональный анализ, в первую очередь у тех лиц, у которых высокие показатели кратности и повторности. При таком анализе следует учитывать пол, возраст, профессию, стаж работы, санитарно-гигиенические условия на производстве, условия быта, образ жизни и медицинское обслуживание.

Цеховой врач активно участвует в составлении единого комплексного плана оздоровительных мероприятии, внося в него свои конкретные мероприятия, разработанные на основе анализа временной нетрудоспособности. Целью составления единого комплексного плана является улучшение условий труда, производстве, повышение качества медицинской помощи: улучшение здоровья работающих предупреждением и снижением травматизма и заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Единый комплексный план оздоровительных мероприятий составляется на год администрацией предприятия, медсанчастью, СЭС, отделом техники безопасности, профсоюзной организацией и предусматривает проведение следующих мероприятий:

• санитарно-технических;

• санитарно-гигиенических;

• лечебно-профилактических;

• организационно-массовых.

Выполнение этого плана — залог успешной работы медсанчасти и других организаций по улучшению состояния здоровья рабочих.

Для приближения медицинской помощи к работникам про­мышленных предприятий организуются здравпункты, входящие в структуру либо промышленного предприятия, либо медико-санитарной части, либо территориальной поликлиники.

При промышленных предприятиях и объектах капитального строительства с численностью работников не менее 1200 на каждом из них или на нескольких, к которым применяются нормативы врачей цеховых врачебных участков и которые расположены на расстоянии свыше 4 км от других по­ликлиник, амбулаторий и врачебных здравпунктов, -- врачеб­ные; не менее 500 работников — фельдшерские здравпункты. В том случае, если на предприятии транспорта и связи с числен­ностью работников свыше 1200 нет фельдшерского здравпунк­та, то врачебный здравпункт организуют при численности води­телей не менее 500, а фельдшерский — не менее 300. При выс­ших и средних специальных учебных заведениях, сельских профессионально-технических и технических училищах с чис­ленностью обучающихся на дневных факультетах (отделениях) не менее 1200 человек в каждом из них, не имеющих фельд­шерского здравпункта, — врачебные; не менее 800 человек — фельдшерские здравпункты. В геологоразведочных, разведыва­тельных и изыскательских партиях и экспедициях с численно­стью работников не менее 1200 человек, не имеющих фельдшер­ских здравпунктов, создают врачебные здравпункты, а при чис­ленности не менее 500 человек — фельдшерские здравпункты.

Должности медицинского персонала здравпунктов регламен­тируются приказом Минздравмедпрома от 23,06.94 г. № 130. Ес­ли здравпункты организуются в пределах действующих реко­мендательных штатных нормативов, то они финансируются из средств бюджета, если сверх действующих штатных нормати­вов, — то полностью за счет средств учредителя.

Здравпункты подлежат лицензированию и аккредитации на общих основаниях, их деятельность регламентируется законодательством РФ, нор­мативными актами Минздрава России, Уставом учреждения и положениями приказа № 130. Здравпункты размешают в поме­щении, предоставленном предприятием (учебным заведением), которое обеспечивает содержание этого помещения. Режим, ра­боты здравпункта согласовывают с администрацией предпри­ятия (учебного заведения), при котором он организован В здравпунктах независимо от формы собственности ведут учетно отчетную документацию и представляют ее руководителю учре­ждения здравоохранения или органа управления здравоохране­нием, Врачебный здравпункт возглавляет врач, фельдшерский здравпункт — фельдшер или медицинская сестра. Задачами вра­чебного здравпункта являются проведение мероприятий по пре­дупреждению и снижению заболеваемости, в том числе с вре­менной утратой трудоспособности, инвалидности трудящихся и учащихся, улучшение санитарно-гигиенических условий труда.

Врач здравпункта обязан:

• оказывать первую врачебную помощь при травмах, ост­рых отравлениях и заболеваниях, аварийных случаях;

• проводить амбулаторный прием, лечение и реабилитацию больных и инвалидов;

• организовать транспортировку и при необходимости со­провождать больных в соответствующее лечебно-профи­лактическое учреждение;

• организовать своевременную консультацию специали­стов и госпитализировать в профильные отделения ста­ционаров для оказания больным специализированной, медицинской помощи;

• динамически наблюдать за состоянием здоровья лиц, работающих в условиях профессиональных вредностей и неблагоприятных условиях труда, осуществлять профилактику и своевременно выявлять общие и профессиональные заболевания;

• динамически наблюдать хронически больных, осуществлять комплекс лечебно-оздоровительных мероприятии (с,,--бор на санаторно-курортное лечение, в санатории-профилактории, на диетпитание);

• координировать и проводить в соответствии с полученным сертификатом периодические медицинские осмотры, направлять на необходимое дообследование и консультацию специалистов, по результатам осмотров оформляют заключения о профессиональной пригодности или об из­менении трудовой деятельности (временном или посто­янном переводе на другую работу);

• совместно с администрацией предприятия (учебного заведения) и органами санэпиднадзора разрабатывать и вы­полнять оздоровительные и противоэпидемические мероприятия;

• проводить экспертизу временной нетрудоспособности в установленном порядке.

Врач здравпункта имеет право:

• контролировать работу подчиненного ему среднего медицинского персонала;

• повышать квалификацию с отрывом от основного места работы не реже 1 раза в 5 лет за счет средств учреждения или собственных средств;

• принимать участие в работе в составе экспертных комис­сий медицинских страховых компаний;

• заключать в установленном порядке по согласованию с руководителем учреждения здравоохранения или учредителем договора по добровольному медицинскому страхо­ванию и получать плату за оказание дополнительных ме­дицинских услуг;

• вносить администрации предприятия (учебного заведе­ния) предложения по вопросам улучшения охраны труда и медицинской помощи работающим (учащимся);

• проходить аттестацию на врачебную категорию в соответствии с установленными сроками;

• обращаться в вышестоящие органы здравоохранения, лицензионно - аккредитационную комиссию, независимую экспертную комиссию, медицинские ассоциации и спорных и конфликтных ситуациях, подавать исковые требо­вания в суд и арбитраж и отвечать на них.

Врач здравпункта отвечает:

• за самостоятельное принятие решения в пределах своих обязанностей;

• за противоправные действия или бездействие, повлекший за собой ущерб здоровью или смерть пациента.