Основные задачи
1. Не пропустить РМЖ
• Осуществить клиническое обследование МЖ (жалобы+осмотр+пальпация)
• Определить использование методов визуализации (маммография, УЗИ, возможно МРТ)
• Направить к онкологу при выявлении признаков злокачественной опухоли и/или необходимости проведения биопсии
•Определить программу скрининга РМЖ
2. Наблюдение/лечение доброкачественной дисгормональной дисплазии МЖ (мастопатии)
!Первое место в детекции непальпируемых образований - рентген
Факторы, которые повышают риск развития РМЖ
• Наличие родственников первой линии родства, болевших РМЖ до 50 лет
• Повышенная рентгенологическая плотность молочных желёз (если имеются данные маммографии на момент обследования)
•Мутация генов BRCA1, BRCA2 (если анализ производился и есть информация)
• Атипическая гиперплазия (если ранее проводилась биопсия молочной железы)
• РМЖ в анамнезе до 40 лет
• Облучение грудной клетки высокими дозами (eg лечение лимфом)
• Раннее менархе (до 12 лет) и поздняя менопауза (более 55 лет)
•Первые роды в возрасте старше 30 лет
•Отсутствие родов
•Ожирение в период пери- и постменопаузы
•Менопаузальная гормональная комбинированная терапия
•Принадлежность к популяции евреев-ашкенази
Клиническое обследование:
•жалобы
• анамнез
•физикальное обследование (осмотр и пальпация молочных желез)
● Помогает отнести пациентку к группе повышенного риска РМЖ и определить программу скрининга РМЖ.
● Позволяет рекомендовать последовательность использования средств лучевой диагностики для верификации диагноза
● В некоторых случаях определить показания для биопсии молочной железы
Жалобы: боль, выделения из сосков (одно/двусторонние, характер(серозные, геморрагические...), спонтанность(зависит от пальпации или спонтанно), изменение консистенции МЖ
Кожные феномены:
● гиперемия кожи
● “умбиликация” - втяжение кожи над опухолью =, определяемое при сдвигании кожи
● “лимонная корочка” - вследствие лимфостаза
● изъязвление кожи из-за прорастания опухолью
● втянутость соска, утолщение соска и кожи ареолы (симптом Краузе)
Пальпация:
! Важным является пальпаторная оценка зон регионарного метастазирования (аксиллярные области)
«Доброкачественный узел»?
• хорошая смещаемость • плотная или эластичная консистенция
• болезненность при пальпации • ровные края
• нет кожных феноменов •нет односторонних выделений из соска геморрагического или серозно-геморрагического характера
«Злокачественная опухоль»?
• малая смещаемость
• твердая, каменистая консистенция безболезненность
• возможны односторонние выделения из соска геморрагического или серозно-геморрагического характера;
• наличие кожных феноменов
• Плотный подвижный лимфатический узел
• симптом Прибрама (при потягивании за сосок узел смещается за ним)
• симптом Пайра (кожа над опухолью между пальцами собирается не в продольную складку, а в поперечную)
• симптом Кенига (при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает)
BIRADS – классификация (Breast Imaging Reporting and Data System) - Американская коллегия радиологов
Унифицированный метод отчетности по протоколу облегчает диагностический поиск врача, помогая соотнести результаты исследования с общепринятыми стандартами маммографических изображений
NB!
Категории оценки BI-RADS едины для всех методов обследования молочный железы
Маммография
• возможность визуализации
• Непальпируемого новообразования молочных желёз, рентгенологически проявляющегося в виде узла, локальной тяжиcтoй перестройки структуры или скопления
•Микрокальцинатов размером более 50 мкм
• внутрипротоковых новообразований (внутрипротоковая папиллома, в том числе атипическая; внутрипротоковый папиллярный рак)
•Непальпируемые изменения, зафиксированные с помощью маммографии, и подозрительные на наличие злокачественного новообразования, являются основным показанием для стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем. При необходимости получения большого материала для исследования возможно применение вакуумной аспирационной биопсии под рентгенологическим контролем
УЗИ
Любое неблагополучие в МЖ:
● Масталгия
● Изменения кожи
● Выделения из сосков
● Пальпируемое образование/бугристость/ассиметрия
При гинекологических заболеваниях 1 раз в год, далее по показаниям - приказ МЗ 572н
Уточнение данных маммографии, дифдиагноз: киста/солдиное образование
Уточнение структуры регионарных лимфатических узлов
Беременные (конец 1 триместра)
Контролируемая пункция
➔ низкая информативность при жировой инволюции
➔ невозможность визуализации непальпируемого ЗНО, представленного скоплением микрокальцинатов величной 50-400 мкм
➔ снижение информативности при фиброзировании
Цветное доплеровское картирование, энергетическое картирование+эластография
МРТ
Показания к МРТ
В тех группах, где информативность стандартного подхода снижена:
1. выраженные фиброзные и/или рубцовые изменения молочных желез
2. наличие силиконовых имплантатов, гелей
3. молочные железы большого/малого объема при рентгеноплотных молочных железах, когда данные маммографии неоднозначны
В группах, где рентгеновское излучение нежелательно:
1. Девочки, подростки, беременные, период лактации
2.В группах повышенного риска РМЖ
➔ Нет рентгеновского излучения
➔ Должно использоваться контрастирование
Но!
➔ Менее эффективная методика для скрининга (не визуализируются микрокальцинаты)
Генетическое тестирование
BRCA1 – чаще; BRCA2
На что следует обратить внимание?
• РМЖ до 45 лет, билатеральный, множественные опухолевые очаги
+ родственники РМЖ (2 и более)
+ РЯ
+ Рак предстательной железы у мужчин
+ Рак поджелудочной железы (2 и более случаев)
+ РМЖ у мужчин
Некоторые проблемные вопросы скрининга рака молочной железы:
• теоретически процесс метастазирования возможен при величине опухоли 0,5 мм (более 10° клеток)
•чаще процесс метастазирования начинается после того, как опухоль достигнет размера 5 мм (порог инициации метастазов)
•приблизительно у 9% больных, имеющих опухоль 5 мм выявляются отдаленные метастазы
• клиническая манифестация заболевания начинается обычно при достижении опухоли величины 4,5 см
•средние размеры опухоли, выявляемой при физикальном обследовании 3-3,5 см, при регулярном самообследовании – около 2 см. некоторые опухоли растут очень быстро и увеличивают свой размер от 1 до 48-50 мм за 12 месяцев (интервальный рак) •фактическая разрешающая способность стандартной маммографии - 5-6-мм средний размер опухоли, выявляемой при скрининговой маммографии - 1,34 см
• частота выявления опухолей до 1 см – 10-20%