История болезни
Пациент: Шакеева Умит Темирболатовна,61 год. ХОБЛ.Бронхоэктазы.
Курировал: Исканов А. 629 ВБ
Проверила: Елефтериади А.Г.
Астана 2017г.
· Паспортная часть
ФИО: Шакеева Умит Темирболатовна
Дата рождения: 20.03.1956г. Возраст: 61 г
Пол: женский
Домашний Адрес: г.Астана ул. Прииишимская 43
Место работы: пенсионерка
Дата поступения: 10.11.17г.
Сроки курации: 13.10.17-16.10.17г.
Диагноз при поступлении: ХОБЛ,обострение.
· Жалобы при поступлении: одышка, головная боль, боли в грудной клетке, учащенное сердцебиение, повышение температуры до 38⁰С, кашель с мокротой зеленого цвета обильный по утрам.
· Anamnesis morbi: со слов больной болеет в течение недели, связывает с переохлаждением. Получала цефазолин -5 дней и ингаляции с бероуалом, без особого эффекта. Обратилась в поликлинику и была госпитализирована в пульмонологическое отделение ЦДБ.
· Anamnesis Vitae
Росла и развивалась соответственно росту. Жилищные условия благополучные. Перенесенные заболевания отмечает болезнь Боткина в 5 лет. Со слов пациентки туберкулез, ЗППП и вирусные гепатиты отрицает. Операции по поводу аппендэктомии в 1995г и поповоду удаления кисты яичника в 1995г, гемотрансфузии отр. На «Д» учете по поводу ХОБЛ с 2015 года, базисную терапию в виде беродуала принимает.
· St.Praesens: Пациентка в ясном сознании, контактна, на вопросы отвечает адкватно и полно. Общее состояние средней степени тяжести за счет бронхообструктивного и бронхитического синдрома. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Придатки кожи без особенностей. Нормостенического телосложения, пониженного питания, рост 158см, вес 50 кг, ИМТ 20. ЧСС 70 в мин, ЧД 22 в мин, Ад 130/80мм. рт.ст.: легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание жесткое, в нижних отделах легких влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме, обычной окраски, без патологических примесей. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа не увеличена. Переферические лимоузлы не увеличены.Отеки не наблюдаются
· Осмотр по системам
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхательных движений: 22
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол - прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки хорошо прослеживаются. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют.
Аускультативно: дыхание жесткое, в нижних отделах легких влажные хрипы. ЧДД 22 в мин.
Пальпация
Болевые точки: болевых точек нет
Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинаковое.
Перкуссия
Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, с коробочным оттенком.
Топографическая. Высота стояния верхушек:
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 4 см над ключицами
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
по l. parasternalis - верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis - нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior - 6 ребро
по l. axillaris media - 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior - 9 ребро
по l. scapularis - 10 ребро
по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapularis- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр и пальпация области сердца
Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.
Верхушечный толчок: не пальпируется
Толчок правого желудочка: не определяется
Дрожание в области сердца: не обнаруживается
Пальпация: болезненных точек нет
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины
Верхняя - на уровне 4-го ребра
Левая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация сердца
Общая характеристика тонов:
Ясные, ритмичные.
I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.
II тон на усилен над легочной артерией, выше I тона п тональности, выслушивается после паузы.
На верхушке систолический шум.
Органы брюшной полости
.
Пальпация живота
По всем полям живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 6 см.