Министерство здравоохранения РФ
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов
История болезни
Клинический диагноз:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
ИБС: стенокардия напряжения (стабильная) III Ф.К.,
Гипертоническая болезнь: IIIстадии, 3 степени., ПИМ (1998 г.) степень риска 4.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
ХСН II А. 3 ф.к.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Язвенная болезнь ДПК, ремиссия
Барнаул-2008 г.
Жалобы
Основные:
1. Периодические приступообразные боли за грудиной (1–2 раза в сутки), имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м.), длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицерина 1–2 таб через 4–5 мин. Во время приступа появляется тяжесть в голове, в затылочной ее области.
2. Одышка возникает на вдохе при физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м.), проходит самостоятельно в покое.
3. Жалобы на периодические головные боли ноющего характера, большой интенсивности, с локализацией в лобной и затылочной областях, которые возникают при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, длятся 15–20 минут, облегчаются приемом гипотензивных средств (энап, гипотиазид, престариум, арифон).; на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, шаткость походки, возникающие при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке.
4. Ухудшение зрения в последние 1,5 года.
Дополнительные:
1. Частая изжога.
2. В течение 2 лет мучается запорами по 3–4 дня (купирует приёмом препарата «СЕННА»)
3. Слабость, недомогание.
4. Частое мочеиспускание.
Anamnesis morbi
Больным считает себя с 1978 года, когда после физической нагрузки начали появляться одышка, интенсивные боли в области сердца сжимающего характера, не зависящие от фазы дыхания, за помощью к врачу не обращался, лечился самостоятельно приступы купировал сублингвальным приёмом нитроглицерина 1–2 таб. С 1996 года постоянно принимает нитроглицерин. В 1997 году за помощью не обращался. В 1998 году боли усилились, приступы участились, обратился за помощью к врачу, на приеме у врача было зарегистрировано повышение АД до 180/100 и признаки перенесённого инфаркта миокарда на ЭКГ. После обследования был поставлен диагноз «ИБС: стенокардия напряжения, ПИМ, Гипертоническая болезнь». Было назначено лечение (за давностью лет названия препаратов не помнит). После приёма препаратов приступы стали реже, боли стали менее интенсивными. В 1999–2000 гг. продолжал приём препаратов (но не регулярно), за помощью в больницы не обращался, состояние расценивал как удовлетворительное.
В 2001 году резко ухудшилось состояние (интенсивные боли за грудиной, одышка, головокружения, боли в затылочной области) был госпитализирован с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия, Гипертоническая болезнь ухудшение. 2002–2007 принимал назначенные препараты (названия не помнит в связи с ухудшением памяти), периодически наблюдался у врачей.
В настоящее время поступил в плановом порядке для уточнения диагноза и подбора терапии.
Anamnesis vitae
Обще биографические сведения. Больной родился в селе ______________.Алтайского края в 1923 г. В 1942 г. ушел на военную службу, служил в разных городах, часто менял место жительства. С 1969 г/ живет в г ______________.
Социальный анамнез. Родился в крестьянской семье, семейная обстановка была благополучной. Был 2 ребенком в семье. Достаток семьи средний, условия питания хорошие. Детство: в детстве был здоровым ребенком, частыми простудными, воспалительными заболеваниями не страдал. Рос и развивался соответственно возрасту, в учебе и физическом развитии не отставал от сверстников.
Профессиональный анамнез. В 1942 году ушел на военную службу. После армии работал в летном училище, где, по словам больного, перенес значительные физические и эмоциональные нагрузки. В 1980 г. уволился с военной службы, после чего трудовой деятельностью не занимался.
Бытовой анамнез. Во время военной службы жилищные условия не всегда были удовлетворительными. Сейчас санитарно-гигиенические условия жизни хорошие, питание регулярное 3 разовое, калорийное.
Страховой анамнез. Пенсионер. Не работает с 1980 г. Нетрудоспособен с 1980 года.
Перенесенные заболевания. Ранений, контузий не было. Перенес апендоэктомию.
Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, психические травмы отрицает.
Эпидемиологический анамнез. В контакт с инфекционными больными не вступал.
Аллергический анамнез. Аллергических реакции на лекарственные препарата, пищевые продукты, химические вещества, бытовые и природные аллергены не наблюдалось.
Хронической интоксикации. Курил 23 года (с 1957–1980 гг.), выкуривал по ½ пачки в день, в 1980 г. бросил курить. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не принимает.
Наследственность. Схема родословной.
Общее состояние больного
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, походка тяжелая, осанка слегка сгорбленная. Рост 170 см, масса тела86 к.г. Температура тела нормальная.