Благодаря исследованиям, проведенным в течение последних 15 лет, понизилось общее доверие исследованиям, проведенным не по принципу случайной выборки.
Самым хорошо известным является вопрос заместительной гормональной терапии (ЗГТ) для предотвращения ишемической болезни сердца. В 1991 г. обзор эпидемиологических исследований [66] пришел к выводу о том, что: «основная масса доказательств убедительно подтверждает защитный эффект эстрогенов, который вряд ли можно объяснить искажающими факторами...». Наблюдательные исследования пытались принять во внимание все существенные искажающие факторы. Их наилучшая оценка относительного риска была рассчитана с использованием метааналитических методов, примененных к эпидемиологическим исследованиям, которые они сочли высококачественными на основании их разработок – проспективных исследований, даже с внутренним контролем и ангиографическими исследованиями. Оценка относительного риска для пациентов ЗГТ составила 0,50. Доверительный интервал был узким: 0,43-0,56. Это было более четким указанием на причинно-следственную связь, чем любое из исследований, очевидно показывающее, что алкоголь снижает риск заболевания или смерти.
Биологическое действие гормонов добавляло уверенности в том, что ЗГТ предотвращает сердечные заболевания. В обширной литературе документально подтверждено благоприятное влияние ЗГТ на факторы риска заболевания ишемической болезнью сердца, такие как холестерин (как сегодня – алкоголь). «Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США» (FDA) удовлетворило просьбу фармацевтической промышленности одобрить изменение маркировки, которое позволило включить профилактику сердечных заболеваний в качестве показания для ЗГТ. Сообщается, что половину американских врачей-женщин старше 50 лет начали подвергать ЗГТ для предотвращения ишемической болезни сердца. Однако, последующие исследования, построенные по принципу случайной выборки, неизменно продемонстрировали, что ЗГТ вообще не предотвращает сердечных заболеваний [67–69]. Причиной того, что женщины, принимающие ЗГТ показывали улучшение результатов в наблюдательных исследованиях, очевидно, была какая-то особенность этих женщин, которая не была учтена всеми искажающими факторами, учтенными в этих наблюдательных исследованиях.
Другой пример – витамин E. Наблюдательные исследования показали связь между потреблением витамина E и снижением риска ишемической болезни сердца [70,71]. Благодаря антиоксидантным свойствам витамина Е показалось вероятным, что витамин Е имеет профилактический эффект; и несколько кардиологов начали потреблять витамин Е [72]. Другие исследования показали, что потребление бета-каротина также было связано с понижением риска заболеваний сердца [73]. Тем не менее, последующие исследования, построенные по принципу случайной выборки, показали, что ни витамин Е, ни бета-каротин, на самом деле, не снижают этот риск [74,75].
Наш опыт с ЗГТ, витамином Е и бета-каротином преподает нам три важных урока: (1) поправок на известные искажающие факторы, недостаточно для доказательства причинно-следственной связи; (2) не надо ослепляться биологическими механизмами, которые могли бы объяснить возможную причинно-следственную связь; и (3) наблюдательные исследования полезны для создания гипотез, но недостаточны в качестве окончательного доказательства.
Количество наблюдательных исследований не является показателем убедительности доказательств причинно-следственного воздействия. Наблюдательным исследованиям отводится роль второстепенных доказательств. Это также подтверждается многочисленными исследованиями, дающими необоснованные результаты. Одним из примеров является то, что просмотр телевизора связан с более высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и с общей смертностью, независимо от физической активности, пола, возраста, образования, курения, алкоголя, лекарств, протекания диабета, наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, раку и индекса массы тела [76]. Почему просмотр телевизор вреднее, например, чтения книг? Поскольку телевизионное излучение вредно только на очень близком расстоянии, оно должно быть связано с некоторыми неизвестными характеристиками, связанными со здоровьем в группе наблюдения, которая больше смотрит телевизор.
ПРОБЛЕМЫКЛАССИФИКАЦИИ
В дополнение к огромной проблеме выявления и устранения всех значимых искажающих факторов, существуют проблемы классификации, когда субъектов соотносят к группам по уровню употребления алкоголя. Хорошо известная проблема касается «бросивших пить по болезни», поскольку люди склонны сокращать потребление алкоголя при возникновении проблем со здоровьем.
У «завязавших» лиц, ранее употреблявших алкоголь, наблюдается значительно повышенный уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общая смертность [77]. В метаанализе 54 исследований повышенная общая смертность или смертность от ишемической болезни сердца среди непьющих была обнаружена только в тех исследованиях, где в группу непьющих были включены бывшие пьющие («завязавшие») или эпизодически пьющие люди [78].
Другой метаанализ, охватывающий 35 исследований смертности от ишемической болезни сердца и 54 исследования общей смертности, также пришел к выводу, что очевидный защитный эффект алкоголя исчез, когда бывшие пьющие («завязавшие») и «пьющие иногда, от случая к случаю» исключались из числа группы непьющих [79]. Третий метаанализ 35 проспективных исследований пришел к точно такому же выводу [80].