Анкета на участие в проекте
Комплексная поддержка семей, воспитывающих детей, подростков и молодых людей с тяжелыми и множественными нарушениями развития (ТМНР) в городе Миассе.
Группа развития для детей дошкольного возраста 4-7 лет
Вначале программы группы развития –адаптационный и диагностический период, установление сотрудничества между ребятами и педагогами. Затем- обучающий процесс.На занятиях ребят будут учить следовать расписанию, удерживать фокус внимания, понимать учебные инструкции и выполнять учебные задачи, делать выбор, соблюдать очередь, пользоваться функциональной коммуникацией и многому другому. Работа будет построена и индивидуально с каждым ребенком, и для развития социальных навыков организована работа в группах ровесников.
Занятия по проекту начнутся с октября 2020 года.
Имеете ли вы возможность приводить ребенка на занятия 2 дня в неделю? Планируемое время занятий с 14:30 до 17:00
Готовы ли вы выполнять с ребенком «домашние задания», рекомендованные специалистами?
Готовы ли вы принимать участие в обучающих семинарах, консультативах для родителей, организованных МБФ «От сердца к сердцу» и принимать участие в семинарах с приглашенной супервизирующей командой АНО «Звёздный дождь»?
ФИО ребенка:
Дата рождения:
Диагноз:
Сопутствующие нарушения:
Занятость ребенка
(укажите название учреждений и описание занятий, которые Вы посещали или посещаете в группе, индивидуально, в детском саду и т.п.). Если происходила смена учреждений, напишите год и причину
Посещает ли ваш ребенок детский сад с тьютором?_______________
| ФИО взрослого1 | ФИО взрослого2 | ||
| Кем приходится ребенку | Кем приходится ребенку | ||
| Телефон | Телефон | ||
| Адрес | Адрес | ||
| Эл.почта, vk | Эл.почта, vk |
У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?
□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:________________________________________________________
В программе возможны пищевые поощрения, по договоренности с родителями. Укажите продукты, категорически исключенные из рациона, и продукты, «вкусняшки», какие Вы готовы приносить для подкрепления правильного поведения и развития навыков на занятиях Вашего ребенка при необходимости:
Если ваш ребенок не ест что-то категорически, то отметьте это в анкете:
Принятие лекарств во время проведения программы(октябрь-май)
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка:
Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения?
Требуют ли эти ограничение специальных условий, связанных с размещением?
КОММУНИКАЦИЯ ВАШЕГО РЕБЁНКА
Как ваш ребенок доносит свое сообщения?
Использует полные предложения
Использует фразы из 2-3 слов
Использует отдельные слова
Использует вокализации, звуки и т.д
Использует язык жестов
Использует объекты для общения
Приводит вас к вещи, которую он/она хочет
Плачет или хнычет
Использует карточки со словами
Использует специальную систему связи, такие как коммуникативные доски
Пишет/печатает
Дополнительная информация:___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Перечислите, пожалуйста, звуки, части слова, слова, которые присутствуют в арсенале ребёнка?
Слова, которые ребёнок повторяет, после того как вы говорите это слово ______________ ___________________________________________________________________________________
Слова, которые ребёнок называет самостоятельно ___________________________________ ______________________________________________________________________________
Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?
Используете полные предложения
Используете фразы из 2-3 слов
Используете отдельные слова
Используете жесты
Используете фотографии
Используете язык жестов
Используете объекты
Ребенок читает: _____полными предложениями _____ фразы из 2-3 слов _____ отдельные слова
Дополнительная информация:____________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Подкрепления (стимуляторы/мотиваторы): отметьте то, что вы используете для своего ребенка.
___ В виде пищи или напитка___________________________________________________________
___ Устные (похвала)__________________________________________________________________
___ Жетоны__________________________________________________________________________
___ Особые предметы_________________________________________________________________
___ Любимая деятельность____________________________________________________________
___ Совместная деятельность__________________________________________________________
___ Другое___________________________________________________________________________
Что делает ваш ребенок: а)2 раза в день_____ б) 5 раз в день_____
в)10 раз в день___ _ г) больше 20 раз в день___
Пожалуйста, опишите, как, когда и какие вы используете подкрепления (например: после каждой деятельности, в конце дня, и т.д.):_____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какую вещь или игрушку ваш ребенок возьмет с собой при выходе из дома?
Какой вещью или игрушкой ребёнок не поделится во время игры?
ПОВЕДЕНИЕ
Пожалуйста, укажите, как часто, если это так, ваш ребенок ведет себя следующим образом и результаты этих поведений.
| Поведение | Никогда | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит (Заполните обязательно!!! Анкеты, в которых данный столбец не будет заполнено – будут сняты с рассмотрения) |
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя | ||||
| Ребенок стучит по своей голове | ||||
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других | ||||
| Ребенок хватает других людей | ||||
| Ребенок касается других неуместно | ||||
| Ребенок бросает вещи | ||||
| Ребенок берет личные вещи других людей | ||||
| Ребенок убегает | ||||
| Ребенок забирается на мебель | ||||
| Ребенок использует ненормативную лексику | ||||
| Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности | ||||
| У ребенка есть трудности с переходами от одной деятельности к другой | ||||
| Ребенок спорит с взрослыми | ||||
| Ребенок плюет на других | ||||
| Ребенок выливает на других жидкости | ||||
| Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается | ||||
| Ребенок выставляет себя на публике |
САМООБСЛУЖИВАНИЕ