ЖОЛ ГОСПИТАЛЬДАРЫ
АКЦИОНЕРЛЕРЛ1К ҚОҒАМЫНЫҢ
ФИЛИАЛЫ- «ОРТАЛЫҚ ЖОЛ
АУРУХАНАСЫ»
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан
ФИЛИАЛ АКЦИОНЕРНОГО
ОБЩЕСТВА «ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫЕ
ГОСПИТАЛИ
МЕДИЦИНЫКАТАСТРОФ» -
«ЦЕНТРАЛЬНАЯ ДОРОЖНАЯ
БОЛЬНИЦА»
Астана қ. Женіс даңғылы, 58 үй г. Астана проспект Победы, д. 58
| Нысаннын БҚСЖ бойынша коды _______ Код формы по ОКУД ҚҮЖЖ бойынша ұйым коды ___________ Код организации по ОКПО | ||
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республиқасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027/е нысанды медициналық құжаттама | |
| «Апаттар медицинасының теміржол госпитальдары» АҚ филиалы «Орталық жол ауруханасы» Филиал АО «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» - «Центральная дорожная больница» | Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907 |
В ЫП И С К А
Из истории болезни №1432 стационарного больного
Фамилия. Имя. Отчество: Парфенов Александр Александрович
Дата рождения, возраст: 09.09.1968 г.р. (51л)
Адрес место жительства: г. Астана, ул.Петрова, 9-11.
Место работы, должность: не работает
Дата поступления: 05.02.2018 13:00
Дата выписки: 05.02.2018 12.00
Клинический диагноз: К 74.6 Цирроз печени, в исходе вирусного гепатита «С», стадия декомпенсации. Класс тяжести «В» по Чайлд Пью.
Осложнение: К 76.6 Портальная гипертензия 2. Асцит.
Соп: Сахарный диабет 2 типа тяжелый декомпенсированный.
Жалобы: на одышку при ходьбе, отек нижних конечностей, увеличение живота, быструю утомляемость, слабость.
Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2014г. когда впервые появился асцит и отеки нижних конечностей. Со слов за несколько месяцев прогрессировало увеличение живота, отеки на нижних конечностях. Оперирован в 2017 г. по поводу варикозное расширение вен пищевода.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Вирусный гепатит «С» обнаружен в 2011 г, прошел противовирусную терапию 2015 г. Состоит на учете у эндокринолога по поводу СД 2 типа.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Не курит в течение 4 мес., стаж курения-20 лет.
Аллергологический анамнез: сульфаниламиды, цитрусы.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное отечно-асцитическим синдромом, синдромом гепато-спленомегалии, астено-вегетативным синдромом. Больной адекватен. Астенического телосложения. Температура 36.7С. Кожные покровы и слизистые бледные, выражены подкожно расширенные вены на передней брюшной стенке. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос, свободное. Перкуторно притупление легочного звука в н/о легких с обеих сторон. Аускультативно везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Хрипов нет. ЧДД-29 р в мин. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 135/90 мм.рт.ст. ЧСС-104 уд в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет наличия асцитической жидкости, безболезненный, симптом флюктуации положительный. ОЖ-131 см. Спленомегалия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание –установлен катетер. Стул оформленный.
Обследование:
ОАК от 05.02.18г. Нв –79г/л, эритроциты-2,75 х 1012/л, тромбоциты –49 х 109/л, лейкоциты –1,7 х 109/л, СОЭ 30 мм/час.
ОАМ от 06.02.18г.: с/ж, плотность 1010, реакция 5,0, белок-0,3, плоский эпителий 10-13 п/з, лейкоциты -8-9 в п/зр.
Биохимический анализ крови от 05.02.18г: общий белок 81,8г\л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, глюкоза 26,6 ммоль/л, АЛТ 21 ед/л, АСТ 21 ед/л, билирубин общий 9,4 мкмоль/л; амилаза 46ед/л, ЩФ -399ед/л, мочевая кислота 156 мкмоль/л, ГГТП 65 ед/л, холестерин 5,6ммоль/л, железо 5,1мкмоль/л.
Коагулограмма от 05.02.18: ПВ-19сек, МНО-1,4, АЧТВ-40сек, фибриноген-3,1г\л.
Микрореакция 1796 от 06.02.18 – отрицательный.
Кал на я/г от 29.01.2018 №443 – не обнаружено.
ИФА на маркеры вирусных гепатитов от 31.01.18: HbsAg-положительно, а-HCV Ig M – отрицательно.
УЗИ ОБП: от 07.02.18г осмотр затруднен из-за очень большого количества жидкости
Печень: размеры правая доля 126 см, левая доля 59 мм. Контуры печени неровные, четкие, структура неоднородная. Эхогенностьпонижена, сосудистый рисунок обеднен. ВВ-17,6мм. Внутри и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь: авс. Холедох 4,5 мм, свободен. Поджелудочная железа 28*18* 29мм, контуры четкие, ровные, структура однородная, эхогенность повышена умеренно, вирсунгов проток не расширен. Селезенка 144 *55 мм, контуры четкие, ровные, структура однородная. СВ-10,4мм. В брюшной полости свободная жидкость.
Заключение: Цирроз печени. Портальная гипертензия. Хр.панкреатит. Спленомегалия. Асцит.
ЭКГ от 23.06.16- Синусовая тахикардия, правильный. ЧСС 100 у/м. Нормальное положение ЭОС.
Получал лечение: Режим 2, Диета №5.
1. Гептрал 500мг+100физ.р-ра, в/в, кап, №7
2. Тригрим 10мг 1 таб утром
3. Альдорон 100мг х 3р/д
4. Зоцеф 750 х 3р/д в/м с пробой
5. Фуросемид 40мг в/в струйно, в конце системы 1р/д
6. Урсозим 500мг н/ночь
7. Торасемид 40 мг 1таб. по утрам
На фоне проведенной терапии состояние улучшилось. Купирован отечно – асцитический синдром, астено-вегетативный. Выписывается с улучшением, на амбулаторный этап лечения, даны рекомендации.
Рекомендовано:
Диета №5, постоянно
Блюда готовят в основном в протертом и измельченном виде, сваренные на пару или воде, запеченные. Исключить горячие или очень холодные блюда. Разрешаются: хлеб и мучные изделия, хлеб подсушенный или вчерашней выпечки из муки 1 и 2 сорта, в виде сухарей, несладкое сухое печенье. Супы – вегетарианские, протертые с картофелем, морковью, кабачками, тыквой, с манной, овсяной, гречневой крупой, рисом, вермишелью. Можно с добавлением 5 г сливочного масла или 10 г сметаны. Мясо и птица – нежирные сорта говядины, телятина, кролик, курица, индейка, птицу освобождать от кожи. В отварном или паровом виде, протертое или рубленное (котлеты, кнели, пюре, суфле, бефстроганов, куском «молодое мясо»). Рыба – нежирные сорта куском и рубленая, отварная или заливная после отваривания. Молочные продукты – свежий нежирный некислый, кальцинированный творог, творожные пасты, пудинги, кисломолочные напитки, молоко –при непереносимости. Яйца – белковые омлеты, до 2 яиц в сутки, желтки не более ½ в блюда. Крупы протертые и полувязкие из овсяной, гречневой, манной крупы, риса, сваренные на воде или пополам с молоком, крупные суфле, пудинги пополам с творогом, запеканки. Отварные макаронные изделия. Овощи – отварные и запеченные в протертом виде, картофель, морковь, цветная капуста, свекла, кабачки, тыква, зеленый горошек. Фрукты, ягоды, сладости – спелые мягкие некислые фрукты и ягоды, протертые сырые, запеченные яблоки, протертые компоты из свежих и сухих фруктов, желе, муссы на ксилите или полусладкие на сахаре. Напитки – слабый чай с лимоном, полусладкий или с ксилитом, молоком, отвар шиповника, фруктово-ягодные соки без сахара, разбавленные водой – по переносимости. Жиры – сливочное масло (30 г), рафинированные растительные масла (10-15 г) блюда. Запрещаются алкогольные напитки, кофе, какао, газированные и холодные напитки, виноградный сок, ржаной и свежий пшеничный хлеб, изделия из слоеного и сдобного теста, супы на мясном, рыбном и грибном бульоне, борщи, щи, холодные овощные супы, молочные супы, жирные сорта мяса, продукты повышенной жирности, копчености, консервы, икра, печень, мозги, яйца, чеснок, шпинат, перец сладкий, фрукты, финики, белокачанную капусту, баклажаны, редька, репа, редис, лук, шпинат, инжир, кондитерский изделия, мороженое, бананы, виноград, шоколад, все кулинарные жиры, сало.
1. Наблюдение у гастроэнтеролога, гепатолога, терапевта по месту жительства.
2. Гептрал 1 т х 2 раза в день в течение месяца.
3. Урсосан 500мгхр/д, в течение 3 месяца.
4. Париет 20 мг 2 раза в день за 30 мин до еды в течение 2х недель
5. Дюфалак 20млх3рд, длительно.
6. Верошпирон 100мгх2р/д, под контролем диуреза, со снижением до 100мг в день.
7. Тригрим 5мг, через день, под контролем диуреза.
8. Бипрол 2,5мг, утром.
9. Гепа-мерц по 1 саше 2 3раз в сутки 1 месяц
10. Креон 25тысх3р\д, в течение 2х недель, затем по требованию.
11. В динамике ОАК, ОАМ, коагулограмма, УЗИ ОБП, биохимические анализы\билирубин, алат, асат, ЩФ, ГГТП, альбумин \ через 2 недели.
12. Явка к гастроэнтерологу, гепатологу после выписки.
Выписка выдана 05.02.2018 в 12.00 на руки, ознакомлена.
Зав. отд. Петрова Т.В.
Леч. врач Костина О.В.