Паспортная часть
№ истории болезни __________________________
Фамилия, имя, отчество ______________________
Возраст________________
Домашний адрес_____________________________
Пол (м/ж)
Профессия, занимаемая должность________________________________
Дата курации ________________
Клинический диагноз: Основной ___________________________________
Осложнения основного_______________________
Сопутствующий _____________________________
І. Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на момент поступления больного в стационар, с детализацией основных жалоб); анамнеза заболевания (длительность заболевания, динамика основных симптомов заболевания, даты предыдущих госпитализаций, причина последней госпитализации); анамнеза жизни (сопутствующие заболевания, аллергоанамнез - особенно на медикаменты; наследственность); данных объективного исследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации); результатов лабораторно – инструментального методов исследования (из истории болезни) выставлен клинический диагноз (включает основной, его осложнения и сопутствующие заболевания).
ІІ. Лист врачебных назначений
Переписывается из истории болезни в виде таблицы, с указанием доз, времени назначения препарата и времени его отмены.
IIІ. Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных препаратов
Таблица 1
| № | Лекарственное средство и его групповая принадлежность в соответствии с международной классификацией | Основные параметры фармакокинетики | Фармакодинамика, и обоснование выбора препарата данному больному | Форма выпуска, индивидуальный дозовый режим |
Проводится клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств, назначенных данному больному с указанием групповой принадлежности в соответствии с международной классификацией, основных параметров фармакокинетики, фармакодинамики, обоснованием выбора препарата данному больному, формой выпуска и индивидуального дозового режима.
IV. Основные клинико-лабораторные показатели для оценки фармакологической-эффективной динамики проводимого лечения
Таблица 2
| № | Лекарственный препарат | Известные методы оценки эффективности назначенных препаратов | Показатели, учитываемые у данного больного | Динамика у курируемого больного |
В данном разделе необходимо указать критерии оценки эффективности проводимого лечения по литературным данным (клинические, лабораторные и инструментальные), какие методы контроля используются у курируемого больного, наличие или отсутствие динамики у курируемого больного.
V. Осложнения фармакотерапии, меры профилактики
Таблица 3
| Лекарственное средство | Возможные осложнения фармакотерапии | Противопоказания | Меры профилактики и коррекции | |
В данном разделе студент должен указать возможные побочные эффекты и осложнения назначенных лекарственных препаратов, противопоказания и меры профилактики и коррекции.
VI. Взаимодействие назначенных лекарственных средств
В данном разделе студент отмечает взаимодействие назначенных данному больному лекарственных средств между собой.
VII. Экспертная оценка эффективности лечения
В данном разделе студент:
- указывает эффективность проводимого лечения курируемого больного, наличие динамики в его состоянии (положительная, отрицательная, отсутствие) с перечислением выявленных изменений (жалобы, данные объективного осмотра, лабораторно-инструментальных исследований);
- отмечает лекарственные препараты, не рекомендуемые или противопоказанные данному больному;
- нерациональные или противопоказанные комбинации назначенных препаратов;
- предлагает замену лекарственным препаратам с назначением которых он не согласен;
- указывает на выявленные осложнения проводимой фармакотерапии и предлагет пути их коррекции у данного больного;
- предлагает альтернативный план лечения курируемого больного с учетом сопутствующих заболеваний, возраста больного, клинико-фармакологических характеристик лекарственных средств, их взаимодействия с другими препаратами.
VIII. Альтернативный лист назначений
IX. Список использованной литературы
Дата сдачи экспертной оценки истории ________________________
Оценено на _____________ (отметка по 5-бальной системе)
Преподаватель _____________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Критерии оценки качества экспертной оценки истории болезни, проводимой студентами и врачами-интернами по клинической фармакологии
(в основу взяты критерии, разработанные заслуженным деятелем науки РК,
д.м.н., профессором Даулетбаковой М.И.)
| Критерии качества экспертной оценки | 0 баллов | 2 балла | 3 балла | 4 балла | 5 баллов |
| 1.Обоснование клинического диагноза | Должного обоснования клинического диагноза нет | Обоснование клинического диагноза неверное | Обоснование клинического диагноза неполное | Есть отдельные неточности в обосновании клинического диагноза | Полное обоснование клинического диагноза |
| 2.Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств (ЛС) | Характеристика ЛС не отражена | Характеристика ЛС не отражена слабо отражена в экспертной оценке | Характеристика ЛС отражена недостаточно полно | Отдельные из характеристик ЛС требуют большей точности | Клинико-фармакологическая характеристика ЛС освещена полностью |
| 3.Отражение эффективности, осложнений проводимого лечения и взаимодействия ЛС | Вопросы не отражены | Вопросы весьма слабо отражены | Большинство из поставленных вопросов отражены недостаточно полно | Отдельные их вопросов требуют большей точности | Все вопросы отражены с современных позиций |
| 4.Экспертная оценка эффективности лечениия | Не проведена | Проведена неверно | Проведена неполно | Проведена правильно, но не полностью | Проведена полностью и правильно |
| 5.Составление альтернативного листа назначения | Составлено неверно | Лечение основного заболевания не полное, лечения сопутствующих заболеваний нет | Отдельные ЛС не показаны | Составлено недостаточно полно | Составлено полностью и правильно |