Травматическая катаракта может образоваться от действия различных видов энергии: механической, тепловой, электрической и от действия ионизирующего излучения и др.
Контузионная травматическая катаракта.
Эта катаракта образуется относительно реже, чем катаракта после проникающих ранений. Механизм происхождения контузионных катаракт, во всяком случае большинства из них, не ясен, и вокруг этого вопроса идут споры. Их происхождение пытаются объяснить механическими причинами, например незаметным нарушением целостности сумки хрусталика, химическими сдвигами (увеличением количества белка во влаге передней камеры), такими физическими явлениями, как нарушение осмотического равновесия и т.д. Однако единого мнения по этому вопросу нет и он пока остается открытым. Некоторое исключение по своей относительной частоте и ясности патогенеза составляет наиболее легкая форма контузионной катаракты, так называемая кольцевидная контузионная катаракта (кольцо Фоссиуса). Её нетрудно обнаружить в проходящем свете при расширенном зрачке. Кольцо образуется в момент соприкосновения задней поверхности радужной оболочки с передней поверхностью сумки хрусталика, во время контузии; оно состоит из пигментных клеток с примесью кровяных элементов. Как правило, эти осложнения вскоре исчезают и только в редких случаях на сумке - впоследствии – можно обнаружить чуть заметные следы кольца.
Катаракта при проникающих ранениях глазного яблока.
Условия образования и развития этой катаракты складываются различно и зависит от ряда обстоятельств. Одно из них соприкосновение камерной влаги с волокнами хрусталика: пропитываясь жидкостью, они набухают и мутнеют. Ход и развитие указанных двух процессов варьируют в зависимости от ряда факторов: от величины отверстия, от того, закроется ли оно, и если закроется, то как скоро; от его локализации, а также от индивидуальных свойств больного. Если отверстие очень мало, к волокнам просачивается незначительное количество влаги, которая пропитывает небольшой участок хрусталика, и помутнение ограничиться им. Маленькое отверстие имеет достаточно шансов быстро зарасти, проникание влаги в хрусталик прекратится, помутнение останется локализованным. Даже больше: у молодых субьектов и вообще у тех людей, у которых защитные силы достаточно активны, небольшое помутнение может рассосаться и хрусталик обретет былую прозрачность. Анологичные условия создаются в тех глазах, в которых прободное отверстие расположено позади радужной оболочки: она сама его прикрывает и будет препятствовать просачиванию влаги в хрусталик. По иному протекает процесс помутнения, если отверстие в сумке относительно велико и к тому же расположено против зрачка: особенно неблагоприятные условия создаются у пожилых людей при слабой сопротивляемости организма. Кортикальное вещество хрусталика быстро набухает, мутнеет, поверхностные слои его выходят через отверстие в сумке в переднюю камеру, где они могут постепенно рассосаться, но ядро, если оно уже успело образоваться, не рассосется.
К категории травматических относятся также катаракты от действия тепловых (инфракрасных) лучей. Они образуются у длительно работающих при очень высоких температурах – у стеклодувов (катаракта стеклодувов), рабочих плавильных и доменных печей, автогенных сварщиков. При исследовании глаза у заднего полюса хрусталика, т.е. именно в месте фокусировании глаза инфракрасных лучей, возникают помутнения круглой формы, которые медленно прогрессируют и могут распространиться на весь хрусталик. Поскольку они образуются преимущественно у рабочих с большим стажем, у пожилых людей, отличить тепловую катаракту от банальной старческой не всегда легко. В некоторых случаях дифференциальному диагнозу помогает предшествующее развитию тепловой катаракты и ясно определимое биомикроскопически расслоение сумки хрусталика на зонулярную и эпителиальную пластинки.
К травматическим катарактам относятся также катаракты, возникновение которых следует связать с действием на организм электрического тока высокого напряжения и ударом молнии. Мы описываем их совместно, ибо по существу они ничем не отличаются друг от друга. Фактором, вызывающим помутнение хрусталика, является нарушение его питания в результате гибели элементов эпителия сумки под влиянием электрического тока. Нельзя отрицать также влияния сотрясения хрусталика. Латентный период проявления помутнения длится от нескольких дней до нескольких месяцев; по истечению этого времени в периферических частях коркового слоя, непосредственно под капсулой или в ней самой, образуется помутнения.
Лучевая катаракта. До недавнего времени представление о лучевой катаракте ограничивалось понятием о помутнениях хрусталика, вызываемых рентгеновскими лучами. В настоящее время его приходится расширить, включив в него все катаракты, возникающие от действия разных частей спектра лучистой энергии – от действия гамма-лучей до радиоволн, а также все виды ионизирующей радиации.
Можно считать, что лучевая катаракта возникает у заднего полюса хрусталика, в её кортикальных слоях, в форме скоплений точечных помутнений серого цвета, которые, увеличиваясь с течением времени, образуют пятно, кольцо или диск с нечеткими краями. Перед диском появляются вакуоли. Минимальной дозой, способной вызвать образование лучевой катаракты, следует считать 200. Эта форма катаракты характеризуется исключительно продолжительным латентным периодом её возникновения, тянущимся от 1-го года до 10 лет.
Лучевая катаракта представляет собой одно звено в комплексе изменений, именуемых лучевой болезнью, и наблюдается у 30-40% всех перенесших эту болезнь.
ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ
Еще во 2 веке нашей эры знаменитый врач Гален указал, что «катаракта может рассосаться в начале, но не позже» Поскольку приведенная цитата относится к медикаментозному лечению, можно считать, что последнее показано при начальных стадиях развития катаракты любой формы.
Показания и противопоказания к производству операции экстракции катаракты, как и вообще всякой оптической операции, нужно ставить с учетом трех моментов.
Первый момент - это состояние подлежащего операции глаза, его питания, внутриглазного давления, сопутствующих патологических изменений, если они имеются, и характеристика объекта операции, в данном случае самой катаракты.
Второй момент - состояние другого глаза, в первую очередь его функциональная ценность, а затем возможность влияния его состояния на послеоперационное течение и пр.
Третий момент общее состояние здоровья больного, его профессия, условия жизни, возраст и т.д.
Острота зрения, удовлетворяющая человека, самой мелкой работой которого является чтение, слишком низка для чертежника, конструктора, мастера точной механики, лаборанта и др. Соответственно этому и показания для производства операции различны для представителей различных профессий. Известные поправки вносит также возраст больного: молодой человек, у которого впереди вся жизнь, заинтересован
в более высокой остроте зрения, чем старик-пенсионер.
Противопоказания со стороны общего состояния лучше всего выяснить при участии терапевта, невропатолога и врачей других специальностей и считаться с их данными, а также с жалобами больного и т.д. Кроме того, необходимо обеспечить постоянное наблюдение за его общим состоянием.
Строго говоря, абсолютным противопоказанием к экстракции катаракты со стороны общего здоровья больного является его безнадежное состояние, когда его дни сочтены.
Возраст как таковой не является противопоказанием к экстракции катаракты. У маленьких детей, на спокойное поведение которых во время операции нельзя рассчитывать, операцию проводят под наркозом. Детей с двусторонней катарактой следует оперировать как можно раньше.
Конечно, всякое острое заболевание, любое некомпенсированное состояние организма служит временным противопоказанием к операции. По миновании острого периода, при наступлении компенсации операция может быть произведена с учетом состояния организма, специфической характеристики катаракты (например, диабетической, гетерохромной и др.).
Вопрос о допустимости операции экстракции катаракты у очень ослабленных людей, у лиц в состоянии маразма, слабоумия и т.п. следует решать в индивидуальном порядке, взвесив все «за» и «против». Что извлекать катаракту у таких больных не только возможно но что операция в этих случаях может дать эффект.
Основное показание к операции – это состояние зрительных функций глаза, подлежащего операции. Последнюю можно считать показанной, если острота зрения находится между двумя какими-то условными границами: минимальной – нижней и максимальной – верхней. Если же она лежит вне пределов этих границ, то операция не показана по следующим соображениям: если она ниже минимальной, вмешательство беспереспективно, если же она выше максимальной, операция является излишней.
Мы решительно предостерегаем от операции излечения катаракты из действительно слепого глаза, т.е. такого глаза, отсутствие зрения в котором обусловлено не случайными, временными факторами (например, гемофтальм и др.), а необратимыми патологическими изменениями, такими, как атрофия зрительного нерва, обширная иноперабильная отслойка сетчатки и пр., установленными по медицинским документам или по данным анамнеза. Прежде чем решить вопрос, оперировать или нет, нужно выяснить, действительно ли безнадежен данный глаз или безнадежность эта кажущаяся, условная. В первом случае операция будет преследовать только косметические цели, добиться которых далеко не всегда удается. Нижней, т.е. определяющей минимальную остроту зрения, границей, при которой показана операция оптического характера с перспективой визуального успеха, до сравнительно недавнего времени считалось наличие светоошушения с правильной проекцией света.
При снижении зрения на оба глаза необходимо руководствоваться трудоспособностью человека. Операция может быть произведена и в незрелой стадии катаракты. Оттягивать операцию при зрелой катаракте, даже при наличии хорошего зрения на другом глазу не следует, т.к. возможны серьёзные осложнения.