| Дата | Сестринский диагноз | Цели | Планирование с/вмешательств | Мотивация | Реализация | Оценка результата | |
| краткосрочная | долгосрочная | ||||||
| 03.05.2017. | Нарушение сна (бессонница) | Пациент отметит нормализацию сна к 06.05.2017. | Пациент отметит отсутствие нарушения сна к моменту выписки | 1. Вызвать врача 2. Проветривание помещения 3. Обеспечить физический и психический покой (комфорт) 4. Составить и контролировать режим дня 5. Рекомендовать: избегать чрезмерных впечатлений в вечернее время; ложиться спать в одно и то же время; принимать тёплое молоко с печеньем, чай с мёдом. 6. По назначению врача: *снотворные (Тазепам) | Для эффективности лечения Для улучшения состояния Для эффективности лечения Для эффективности лечения Для улучшения состояния Для эффективности лечения | 1 раз 3-4 раза При необходимости 1 раз При необходимости Перед сном | Цель достигнута к 06.05.2017. Цель достигнута к моменту выписки |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| Дата | Сестринский диагноз | Цели | Планирование с/вмешательств | Мотивация | Реализация | Оценка результата | |
| краткосрочная | долгосрочная | ||||||
| 04.05.2017. | Отсутствие аппетита | Нормализовать аппетит к 06.05.2017. | Пациент отметит улучшение аппетита к моменту выписки | 1. Вызвать врача 2. Проветривание помещения 3. Создать благоприятную обстановку для употребления пищи, то есть чтобы разыгрался аппетит 4. Составить режим дня, то есть объяснить пациенту, что нужно употреблять пищу в одно и то же время 5. Успокоить пациента, убедить его в том, что от пищи не стоит отказываться 6. Побеседовать с пациентом о его предпочтениях в еде и согласовываясь с ним – преподносить ему любимые блюда (передачи от родственников) 7. По назначению врача: *препараты, стимулирующие аппетит (Левокарнитин) + аппетитные чаи, кислые морсы | Для эффективности лечения Для улучшения состояния Для эффективности лечения Для эффективности лечения Для эффективности лечения Для эффективности лечения Для эффективности лечения | 1 раз 3-4 раза При необходимости При необходимости 1 раз 1 раз | Цель достигнута к 06.05.2017. Цель достигнута к моменту выписки |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| Дата | Сестринский диагноз | Цели | Планирование с/вмешательств | Мотивация | Реализация | Оценка результата | |
| краткосрочная | долгосрочная | ||||||
| 03.05.2017. | Неукротимая рвота | Пациент отметит снижение позывов к 04.05.2017. | Пациент отметит отсутствие рвоты к моменту выписки | 1. Вызвать врача 2. Проветривание помещения 3. Обеспечить максимальный покой, то есть постельный режим 4. Ежедневная гигиена кожи и слизистых оболочек 5. Смена нательного и постельного белья 6. Обеспечить обильным питьём/легкоусвояемой пищей (фрукты, м/к-продукты) – малыми порциями, как можно чаще 7. По назначению врача: *противорвотное (Церукал) | Для эффективности лечения Для улучшения состояния Для эффективности лечения Для улучшения состояния Для улучшения состояния Для улучшения состояния Для эффективности лечения | 1 раз 3-4 раза При необходимости 2 раза (У/В) и при необходимости При необходимости 7-8 раз При необходимости | Цель достигнута к 04.05.2017. Цель достигнута к моменту выписки |
РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ
| Дата, время | Сестринские вмешательства | Реакция пациента | Подпись медсестры |
| 03.05.2017. 08:00 | Измерение температуры | Нейтральная | |
| 08:20 | Измерение АД | Нейтральная | |
| 08:35 | Подсчёт ЧДД | Нейтральная | |
| 08:50 | Подсчёт пульса | Нейтральная | |
| 09:10 | Осмотр кожи и слизистых оболочек | Нейтральная | |
| 09:30 | Проветривание помещения | Нейтральная | |
| 09:50 | Составление режима дня | Положительная | |
| 10:15 | Обучение вынужденному положению | Положительная | |
| 10:40 | Беседа о питании, о рвоте | Положительная | |
| 11:00 | Беседа о назначенных препаратах (побочные действия, эффективность лечения) | Положительная | |
| 11:20 | Обеспечила обильным питьём | Положительная | |
| 11:30 | Сменила нательное и постельное бельё | Нейтральная | |
| 11:50 | В/в Трамадол, Авастин, Паклитаксел-ТЕВА | Отрицательная | |
| 12:10 | Контроль приёма ЛС (Тамоксифен, Церукал, Левокарнитин) | Нейтральная | |
| 13:30 | Раздача ЛС на ночь (Тазепам) | Отрицательная |
РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ
| Дата, время | Сестринские вмешательства | Реакция пациента | Подпись медсестры |
| 04.05.2017. 08:00 | Измерение температуры | Нейтральная | |
| 08:20 | Измерение АД | Нейтральная | |
| 08:35 | Подсчёт ЧДД | Нейтральная | |
| 08:50 | Подсчёт пульса | Нейтральная | |
| 09:10 | Осмотр кожи и слизистых оболочек | Нейтральная | |
| 09:30 | Проветривание помещения | Нейтральная | |
| 09:50 | Обеспечила обильным питьём | Положительная | |
| 10:15 | Сменила нательное бельё | Нейтральная | |
| 10:40 | В/в Трамадол | Отрицательная | |
| 11:00 | Контроль приёма ЛС (Тамоксифен, Церукал, Левокарнитин) | Нейтральная | |
| 11:20 | Раздача ЛС на ночь (Тазепам) | Отрицательная |