Лекция №26
Тема: « Противовоспалительные и иммунотропные средства».
План
1. Противовоспалительные средства.
2. Средства, влияющие на иммунитет:
2.1. иммунодепрессанты
2.2. иммуностимуляторы
3. Противоподагрические средства.
Противовоспалительные средства
Воспаление является универсальной реакцией организма на воздействие разнообразных эндогенных и экзогенных повреждающих факторов, к которым относятся возбудители ее и химические агенты. Они вызывают как местные, так и общие реакции. Воспалительные реакции, возникающие при многих формах патологии инфекционной и неинфекционной природы, могут иметь чрезмерно выраженный характер, приводя к нарушению функции органов и тканей. Под влиянием повреждающих факторов в тканях происходит образование, выделение и активация медиаторов воспаления: брадикинина, серотонина, гистамина, простогландинов и др. Это биологически активные вещества, вызывающие местные и общие признаки воспаления. Наиболее активными медиаторами воспаления являются простогландины.
В тканях медиаторы воспаления вызывают местные реакции: расширение сосудов, гиперемия, увеличение проницаемости сосудов с развитием экссудации и отека в очаге воспаления, боль, повышение температуры в очаге воспаления, иммиграция лейкоцитов. Всасываясь в кровь и попадая в разные органы медиаторы воспаления, могут вызвать расстройства деятельности организма, которые являются системными признаками воспаления.
Противовоспалительные средства оказывают действие на синтез и выделение медиаторов воспаления, устраняют воспалительный процесс, не влияя на причину воспалительной реакции.
Противовоспалительные средства делят на 2 группы: стероидные и нестероидные.
Стероидные противовоспалительные средства. МД: ингибирование фосфолипазы А2, контролирующей образование простагландинов и лейкотриенов. К ним относят глюкокортикоиды: преднизолон, гидрокортизон, кортизон, дексаметазон, триамцинолон и др. Их применяют под строгим врачебным контролем только при наиболее тяжелых формах воспалительных заболеваний и когда неэффективны нестероидные противовоспалительные средства.
Нестероидные противовоспалительные средства. МД: ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ), регулирующей биосинтез простагландинов, тромбоксана, простациклина. В связи с тем, что существует как минимум две разновидности ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), НПВС классифицируют следующим образом:
1. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Производные индолуксусной кислоты (индометацин)
Производные гетероарилуксусной кислоты (кеторолак)
Производные фенилуксусной кислоты (диклофенак-натрий)
Производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен)
Оксикамы (пироксикам, лорноксикам, теноксикам)
Кислота ацетилсалициловая – в средних и высоких дозах
2. Селективные ингибиторы ЦОГ-1
Производные салициловой кислоты
(кислота ацетилсалициловая – в малых дозах)
3.Селективные ингибиторы ЦОГ-2
Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб)
Мелоксикам
Нимесулид
Большинство НПВС оказывают противовоспалительное, анальгетическое, жаропонижающее и противоревматическое действие.
Противовоспалительные свойства НПВС связывают с их антагонизмом в отношении медиаторов воспаления. При ослаблении воспалительной реакции уменьшается боль. Поэтому НПВС более эффективны в качестве анальгетиков при болях воспалительного происхождения.
Механизм противоревматического действия НПС. Ревматизм возникает в результате повышенной (аллергической) реакции организма на некоторые микроорганизмы. При этом поражается соединительная ткань различных органов, в большей степени – суставов и сердца. Повреждение клапанов сердца при ревматизме ведет к сердечным порокам. Характерными признаками ревматизма является опухание и сильная боль в суставах, повышение температуры тела, изменение состава крови, нарушение функции сердца и других органов. НПВС не влияют на возбудителя ревматизма, но они уменьшают воспалительный процесс.
Жаропонижающее действие НПВС отчетливо проявляется при лихорадке, т.е. при повышении температуры тела под влиянием пирогенных веществ. Пирогены могут загрязнять инъекционные растворы и вызывать повышение температуры тела.
У здоровых людей температура тела поддерживается на постоянном уровне за счет уравновешивания процессов теплопродукции и теплоотдачи. Отдача тепла происходит через кожу при потоотделении.
При возбуждении центра терморегуляции под влиянием пирогенных веществ (особенно простагландинов) теплоотдача уменьшается (суживаются сосуды кожи, уменьшается потоотделение) и усиливается теплопродукция, появляется озноб (мышечная дрожь). Температура тела повышается, т.е. возникает лихорадка.
Под влиянием НПВС уменьшается продукция простагландинов, понижается возбудимость центра терморегуляции и усиливается теплоотдача за счет расширения сосудов кожи и обильного потоотделения. Повышение температуры до 38-390 С является защитной реакцией организма, направленной на борьбу с возбудителями болезни и не всегда ее нужно снижать. Только чрезмерное повышение температуры тела – выше 390С – представляет опасность для организма и требует назначения жаропонижающих средств.
Стероидные и нестероидные противовоспалительные средства применяют при многих воспалительных заболеваниях, особенно для лечения тяжелых прогрессирующих болезней воспалительного характера – ревматизм, коллагенозы, инфекционный неспецифический полиартрит и др. Их можно использовать только в дополнение к лечению химиотерапевтическими средствами (антибиотики, сульфаниламиды), которые оказывают губительное действие на возбудителей инфекционных заболеваний и тем самым устраняют причины воспаления.
Нестероидные противовоспалительные средства могут быть использованы при различных воспалительных заболеваниях мышц, суставов, нервных стволов, подагры, при головной, зубной болях, лихорадке.
При воспалительных заболеваниях слизистых оболочек противовоспалительное действие оказывают вяжущие и обволакивающие средства.
Производные индолуксусной кислоты
Индометацин (метиндол, индовис) – один из наиболее эффективных НПВС с выраженной противовоспалительной активностью. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, используется в различных лекарственных формах. Назначается 3 – 4 раза в день.
Является токсичным лекарственным средством. Нежелательные побочные эффекты проявляются в изъязвлении слизистой оболочки, желудочных кровотечениях, угнетении кроветворения (лейкопения, апластическая анемия), головной боли, депрессии, галлюцинациях, нарушении зрения, изменении хрящей. Неблагоприятное влияние наблюдается у значительной части больных – 30-50%. Индометацин противопоказан при психических заболеваниях, эпилепсии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Производные фенилуксусной кислоты
Диклофенак-натрий (ортофен, вольтарен, дикломакс, румакар, вурдон, фелоран, алмирал) является одним из наиболее эффективных противовоспалительных средств. Обладает также болеутоляющим и жаропонижающим действием. Нежелательные эффекты проявляются в меньшей степени. «Паноксен», «Парадик» – комбинированное ЛС с парацетамолом.
Выпускается также калиевая соль диклофенака – Катафаст, которая является более безопасной, а также более селективным действием обладает Ацеклофенак (ацеклон, аэртал).
Для защиты слизистой желудка при применении НПВС одновременно назначается ЛС простагландинов Мизопростол (сайтотек, цитотек), а также выпускается комбинированный препарат «Артротек » (диклофенак+ мизопростол). Для предупреждения отрицательного воздействия НПВС на желудок промышленность выпускает таблетки, покрытые кишечнорастворимыми оболочками. Используются также ЛС для местного применения (мази, кремы, гели).
Производные гетероарилуксусной кислоты
Кеторолак (кетанов, кеторол) наиболее эффективен как болеутоляющее средство и в этом отношении сопоставим с опиоидными анальгетиками. Противовоспалительное действие выражено у него в небольшой степени. Применяется для подавления боли в послеоперационном периоде, при опухолях, травмах, почечной колике. Выражено отрицательное влияние на ЖКТ и почки.
Производные пропионовой кислоты
Ибупрофен (бруфен, нурофен, долгит) оказывает болеутоляющее и жаропонижающее действие. Эффективен при приеме внутрь. Менее выражено противовоспалительное действие. Является малотоксичным. Наиболее типичными осложнениями являются тошнота, понос, боли в животе. Входит в состав комбинированных ЛС: «Брустан », «Ибуклин », «Брус » в сочетании с парацетамолом.
Кетопрофен (фастум, кетонал, ОКИ, фастомед) по структуре и действию близок к ибупрофену и диклофенаку.
Напроксен (напросин) оказывает более продолжительное действие, назначается 2 раза в сутки. Обладает противовоспалительным, болеутоляющим и жаропонижающим действием. Обычно хорошо переносится.
Оксикамы
Пироксикам (роксикам), Лорноксикам (ксефокам), Теноксикам (окситен) оказывают выраженное болеутоляющее действие. Отличаются более длительным эффектом, назначаются 1-2 раза в сутки. Могут вызвать диспептические явления, кожные аллергические реакции, желудочные кровотечения, боль в животе, нарушение функции печени, головная боль, сонливость.
Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)
угнетают активность фермента и синтез простагландинов в очаге воспаления, поэтому в значительно меньшей степени вызывают нежелательные побочные эффекты со стороны желудка, крови и других органов.
К этой группе относятся Мелоксикам (мовалис, мовалокам), Нимесулид (найз, нимесил, месулид). Назначают их при ревматоидном артрите, артрозах и других аналогичных заболеваниях 1 раз в сутки. Они обладают противоотечным, противовоспалительным, анальгезирующим, жаропонижающим действием.
«Диган » - комплексное ЛС, в состав которого входят нимесулид и спазмолитик дицикломин. Применяется для купирования боли, обусловленной спазмом гладких мышц, а также при мышечной, суставной боли.
Высокоселективными неконкурентными ингибиторами ЦОГ-2 являются Рофекоксиб (рофил), Целекоксиб (целебрекс). Рекомендуются при остеоартрите, ревматоидном артрите, при болях слабой и средней интенсивности. Из побочных эффектов проявляются аллергические реакции, кардиотоксичность, нефротоксичность.
К базисным противоревматическим средствам относятся препараты золота – Кризанол,D-пеницилламин (купренил), Хлорохин, Сульфасалазин, Метотрексат и другие иммунодепрессанты. Общим свойством этих ЛС является способность тормозить развитие костных эрозий и деструкцию хрящей суставов при развитии неспецифических воспалительных реакций. Они оказывают сложное непрямое влияние на воспалительный процесс, опосредованное через патогенетические факторы иммунного звена воспаления. Терапевтический эффект развивается медленно (в течение 10-12 недель) и сохраняется в течение нескольких месяцев после отмены.